2017-04-07 20:07:24
Δημήτριος Ρίζος, Χημικός, PhD, EurSpLM
Αναπλ. Καθηγητής Κλινικής Χημείας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
Υπεύθυνος Ορμονολογικού Εργαστηρίου, Αρεταίειο Νοσοκομείο, ΑΘΗΝΑ.
Τηλ.: 2107286229, email: [email protected], [email protected]
ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟΝ ΙΣΑ
Αθήνα, 7-4-2017
Στην ανακοίνωση της 4ης Απριλίου 2017, ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών (ΙΣΑ) αναφέρει ότι «Στο Σχέδιο Νόμου περί οργανισμών Νοσοκομείων του Υπουργείου Υγείας προτείνεται η ιατρική ειδικότητα της Ιατρικής Βιοπαθολογίας να κατατμηθεί και τα διάφορα επιμέρους τμήματα να παραδοθούν σε άλλους επιστήμονες μη ιατρούς (χημικούς και βιολόγους)»
Κατ’ αρχήν, η «πρόταση σχεδίου Νόμου για την αναμόρφωση της οργάνωσης των Νοσοκομείων» δεν αναφέρει πουθενά «κατάτμηση» της ειδικότητας της Ιατρικής Βιοπαθολογίας. Αντίθετα, προβλέπεται σε κάθε νοσοκομείο «η ύπαρξη βιοπαθολογικού τμήματος με επιστημονικά υπεύθυνο γιατρό ειδικότητας βιοπαθολογίας και η υπαγωγή σε αυτό εργαστηρίων – ειδικών μονάδων (βιοχημικό, αιματολογικό κλπ)
. Στα εργαστήρια- ειδικές μονάδες προβλέπεται ο ορισμός επιστημονικά υπευθύνου και σε ορισμένα από αυτά (όπως βιοχημικό, ανοσολογικό) ο επιστημονικά υπεύθυνος μπορεί να είναι μη γιατρός», που ουσιαστικά σημαίνει διοικητική «ενοποίηση» του βιοχημικού και αιματολογικού εργαστηρίου στο βιοπαθολογικό τμήμα.
Αλλά η ουσία της αντίρρησης του ΙΣΑ βρίσκεται αλλού και συγκεκριμένα στην «παράδοση των τμημάτων αυτών σε άλλους επιστήμονες μη ιατρούς (χημικούς, βιολόγους)». Σκόπιμα ο ΙΣΑ χρησιμοποιεί το όρο «παράδοση» και ξεχνά να αναφέρει ότι δεκαετίες τώρα, από το 1982 και τον αρχικό νόμο για το ΕΣΥ, τα βιοχημικά, αιματολογικά, μικροβιολογικά εργαστήρια είναι ανεξάρτητα εργαστήρια των δημοσίων Νοσοκομείων, και ότι πολλά βιοχημικά, σε όλες τις ΥΠΕ και κυρίως μεγάλων Νοσοκομείων, διευθύνονται από μη γιατρούς επιστήμονες της ιατρικής υπηρεσίας (Χημικούς, Βιοχημικούς, Βιολόγους), σύμφωνα με το άρθρο 7 του Ν. 2889/2001. Τα τμήματα αυτά λειτουργούν άψογα και σε άριστη συνεργασία με τα κλινικά τμήματα και τους κλινικούς γιατρούς. Η ίδια η γνωμάτευση του δικηγόρου κου Χ. Πολίτη που προκάλεσε ο ΙΣΑ, στις 19-6-2017, δεν αρνείται το σύννομο «να καταλάβει θέση επιστήμονας μη γιατρός στα βιοχημικά», πριν αρχίσει τα διάφορα «αλλά…».
Αναφέρει η ανακοίνωση του ΙΣΑ, ότι στην «ιατρική πράξη της εργαστηριακής διάγνωσης» βασίζονται περισσότερο από το 70% των κλινικών διαγνώσεων. Αυτό, ως προς το ποσοστό είναι σωστό, αλλά τι εννοεί με τον όρο «ιατρική πράξη της εργαστηριακής διάγνωσης»; Το NHS, από το οποίο είναι δανεισμένη η φράση αναφέρει: «Up to 70% of all diagnoses in NHS patients depend on laboratory tests»(1). Το NHS αναφέρεται σε «laboratory tests» και «diagnoses». Δεν υπάρχει «εργαστηριακή διάγνωση», υπάρχουν εργαστηριακά αποτελέσματα στα οποία βασίζεται η διάγνωση που κάνει ο κλινικός γιατρός. Ο πρωταρχικός ρόλος του εργαστηριακού είναι να «παράγει» αξιόπιστα εργαστηριακά αποτελέσματα έτσι ώστε να συμβάλλει σε μια αξιόπιστη διάγνωση.
Συνεχίζοντας η ανακοίνωση του ΙΣΑ αναφέρεται στον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας και στον ορισμό της ιατρικής πράξης, επαναλαμβάνοντας τους γνωστούς αντιεπιστημονικούς και ανυπόστατους ισχυρισμούς : Ο Νόμος 3418/2005, στην παράγραφο 3 αναφέρει ότι: «Στην έννοια της ιατρικής πράξης περιλαμβάνονται και η συνταγογράφηση, η εντολή για διενέργεια πάσης φύσεως παρακλινικών εξετάσεων, η έκδοση ιατρικών πιστοποιητικών και βεβαιώσεων και η γενική συμβουλευτική υποστήριξη του ασθενή». Αναφέρεται δηλαδή στην «εντολή για διενέργεια παρακλινικών εξετάσεων » και όχι στην ίδια τη διενέργεια-εκτέλεση των εξετάσεων. Η «καρδιά» του εργαστηριακού έργου, για την μεγάλη πλειοψηφία των εργαστηριακών εξετάσεων είναι η ανίχνευση και ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης όλων των τάξεων των βιομορίων στα βιολογικά υγρά, που περιλαμβάνει και το προ- και μετα- αναλυτικό στάδιο (2). Αυτό δεν είναι ιατρική πράξη.
Αναφέρει στη συνέχεια ο ΙΣΑ ότι: «Η ερμηνεία λοιπόν και η αξιολόγηση αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεων συνιστά σαφώς διάγνωση και είναι αμιγώς ιατρική πράξη». Αυτό δεν είναι ακριβές. Πρώτον: Η εργαστηριακή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων είναι ευθύνη και καθήκον του εργαστηριακού (γιατρού ή μη γιατρού). Μόνο αυτός γνωρίζει τη μεθοδολογία παραγωγής του αποτελέσματος σε βάθος (προ-, αναλυτικό και μετα-αναλυτικό στάδιο) καθώς και τους κανόνες ελέγχου ποιότητας που πρέπει να ακλουθεί κάθε εργαστήριο και συνεπώς είναι υπεύθυνος για την αξιοπιστία του εργαστηριακού αποτελέσματος . Αυτό δεν αποτελεί ιατρική πράξη. Δεύτερον: η (κλινική) ερμηνεία του εργαστηριακού αποτελέσματος, δηλαδή η συσχέτιση του αποτελέσματος με τον ασθενή, το ιστορικό, τα συμπτώματα, και τη νόσο από την οποία πιθανών πάσχει, γίνεται από τον κλινικό γιατρό, ο οποίος κάνει και τη διάγνωση. Ο εργαστηριακός, τις περισσότερες φορές, έχει λίγες ή και καθόλου πληροφορίες για τον ασθενή. Παρόλα αυτά, οι γνώσεις και η εμπειρία του, σε συνεργασία με τον κλινικό, μπορούν να συμβάλλουν καθοριστικά στην τελική αξιολόγηση του αποτελέσματος.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σύμφωνα με το NHS, τα εργαστηριακά αποτελέσματα συμβάλλουν στη διάγνωση, δεν αποτελούν διάγνωση. Το ίδιο προκύπτει και από το ορισμό της ιατρικής διάγνωσης (medical diagnosis)(3). Είναι ελάχιστες οι εργαστηριακές εξετάσεις σε βιολογικά υγρά που είναι παθο-γνωμονικές, δηλαδή έχουν σχεδόν 100% ευαισθησία και ειδικότητα ως προς μια συγκεκριμένη νόσο ή κατάσταση. Όμως, ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις ο κλινικός γιατρός «βάζει» τη διάγνωση γιατί αυτός έχει απέναντί του τον ασθενή και την πλήρη εικόνα του.
Είναι καθήκον του ΙΣΑ να υπερασπίζεται τα μέλη του, όχι όμως υιοθετώντας συντεχνιακές απόψεις, όπως η άποψη ότι: όλος ο εργαστηριακός τομέας είναι βιοπαθολογία, και απαξιώνοντας όλους τους υπόλοιπους επιστήμονες. Επιστήμονες οι οποίοι είναι υψηλότατα κατηρτισμένοι, δουλεύουν δεκαετίες, και διευθύνουν νοσοκομειακά εργαστήρια και σε πολλές περιπτώσεις «έστησαν» αυτά τα εργαστήρια, ιδίως τα βιοχημικά.
Σε ένα «ασθενοκεντρικό» σύστημα Υγείας, όπως αναφέρεται και στις εξαγγελίες και προθέσεις της σημερινής ηγεσίας του Υπ. Υγείας, έχουν όλοι οι κλάδοι υγείας τη θέση, το ρόλο και την ευθύνη τους, και όχι μόνο τα μέλη του ΙΣΑ.
Βιβλιογραφία
1. Hallworth M. The ‘ 70 % claim ’ : what is the evidence base ? Ann Clin Biochem 2011;48: 487-8.
2. McMarray J, et.al. Guide to the European Register of Specialists in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine: European Clinical Chemist: Version 3-2010. CCLM 2010; 48: 999-1008.
3. medical diagnosis: diagnosis based on information from sources such as findings from a physical examination, interview with the patient or family or both, medical history of the patient and family, and clinical findings as reported by laboratory tests and radiologic studies. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/diagnosis
Αναπλ. Καθηγητής Κλινικής Χημείας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
Υπεύθυνος Ορμονολογικού Εργαστηρίου, Αρεταίειο Νοσοκομείο, ΑΘΗΝΑ.
Τηλ.: 2107286229, email: [email protected], [email protected]
ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟΝ ΙΣΑ
Αθήνα, 7-4-2017
Στην ανακοίνωση της 4ης Απριλίου 2017, ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών (ΙΣΑ) αναφέρει ότι «Στο Σχέδιο Νόμου περί οργανισμών Νοσοκομείων του Υπουργείου Υγείας προτείνεται η ιατρική ειδικότητα της Ιατρικής Βιοπαθολογίας να κατατμηθεί και τα διάφορα επιμέρους τμήματα να παραδοθούν σε άλλους επιστήμονες μη ιατρούς (χημικούς και βιολόγους)»
Κατ’ αρχήν, η «πρόταση σχεδίου Νόμου για την αναμόρφωση της οργάνωσης των Νοσοκομείων» δεν αναφέρει πουθενά «κατάτμηση» της ειδικότητας της Ιατρικής Βιοπαθολογίας. Αντίθετα, προβλέπεται σε κάθε νοσοκομείο «η ύπαρξη βιοπαθολογικού τμήματος με επιστημονικά υπεύθυνο γιατρό ειδικότητας βιοπαθολογίας και η υπαγωγή σε αυτό εργαστηρίων – ειδικών μονάδων (βιοχημικό, αιματολογικό κλπ)
Αλλά η ουσία της αντίρρησης του ΙΣΑ βρίσκεται αλλού και συγκεκριμένα στην «παράδοση των τμημάτων αυτών σε άλλους επιστήμονες μη ιατρούς (χημικούς, βιολόγους)». Σκόπιμα ο ΙΣΑ χρησιμοποιεί το όρο «παράδοση» και ξεχνά να αναφέρει ότι δεκαετίες τώρα, από το 1982 και τον αρχικό νόμο για το ΕΣΥ, τα βιοχημικά, αιματολογικά, μικροβιολογικά εργαστήρια είναι ανεξάρτητα εργαστήρια των δημοσίων Νοσοκομείων, και ότι πολλά βιοχημικά, σε όλες τις ΥΠΕ και κυρίως μεγάλων Νοσοκομείων, διευθύνονται από μη γιατρούς επιστήμονες της ιατρικής υπηρεσίας (Χημικούς, Βιοχημικούς, Βιολόγους), σύμφωνα με το άρθρο 7 του Ν. 2889/2001. Τα τμήματα αυτά λειτουργούν άψογα και σε άριστη συνεργασία με τα κλινικά τμήματα και τους κλινικούς γιατρούς. Η ίδια η γνωμάτευση του δικηγόρου κου Χ. Πολίτη που προκάλεσε ο ΙΣΑ, στις 19-6-2017, δεν αρνείται το σύννομο «να καταλάβει θέση επιστήμονας μη γιατρός στα βιοχημικά», πριν αρχίσει τα διάφορα «αλλά…».
Αναφέρει η ανακοίνωση του ΙΣΑ, ότι στην «ιατρική πράξη της εργαστηριακής διάγνωσης» βασίζονται περισσότερο από το 70% των κλινικών διαγνώσεων. Αυτό, ως προς το ποσοστό είναι σωστό, αλλά τι εννοεί με τον όρο «ιατρική πράξη της εργαστηριακής διάγνωσης»; Το NHS, από το οποίο είναι δανεισμένη η φράση αναφέρει: «Up to 70% of all diagnoses in NHS patients depend on laboratory tests»(1). Το NHS αναφέρεται σε «laboratory tests» και «diagnoses». Δεν υπάρχει «εργαστηριακή διάγνωση», υπάρχουν εργαστηριακά αποτελέσματα στα οποία βασίζεται η διάγνωση που κάνει ο κλινικός γιατρός. Ο πρωταρχικός ρόλος του εργαστηριακού είναι να «παράγει» αξιόπιστα εργαστηριακά αποτελέσματα έτσι ώστε να συμβάλλει σε μια αξιόπιστη διάγνωση.
Συνεχίζοντας η ανακοίνωση του ΙΣΑ αναφέρεται στον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας και στον ορισμό της ιατρικής πράξης, επαναλαμβάνοντας τους γνωστούς αντιεπιστημονικούς και ανυπόστατους ισχυρισμούς : Ο Νόμος 3418/2005, στην παράγραφο 3 αναφέρει ότι: «Στην έννοια της ιατρικής πράξης περιλαμβάνονται και η συνταγογράφηση, η εντολή για διενέργεια πάσης φύσεως παρακλινικών εξετάσεων, η έκδοση ιατρικών πιστοποιητικών και βεβαιώσεων και η γενική συμβουλευτική υποστήριξη του ασθενή». Αναφέρεται δηλαδή στην «εντολή για διενέργεια παρακλινικών εξετάσεων » και όχι στην ίδια τη διενέργεια-εκτέλεση των εξετάσεων. Η «καρδιά» του εργαστηριακού έργου, για την μεγάλη πλειοψηφία των εργαστηριακών εξετάσεων είναι η ανίχνευση και ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης όλων των τάξεων των βιομορίων στα βιολογικά υγρά, που περιλαμβάνει και το προ- και μετα- αναλυτικό στάδιο (2). Αυτό δεν είναι ιατρική πράξη.
Αναφέρει στη συνέχεια ο ΙΣΑ ότι: «Η ερμηνεία λοιπόν και η αξιολόγηση αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεων συνιστά σαφώς διάγνωση και είναι αμιγώς ιατρική πράξη». Αυτό δεν είναι ακριβές. Πρώτον: Η εργαστηριακή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων είναι ευθύνη και καθήκον του εργαστηριακού (γιατρού ή μη γιατρού). Μόνο αυτός γνωρίζει τη μεθοδολογία παραγωγής του αποτελέσματος σε βάθος (προ-, αναλυτικό και μετα-αναλυτικό στάδιο) καθώς και τους κανόνες ελέγχου ποιότητας που πρέπει να ακλουθεί κάθε εργαστήριο και συνεπώς είναι υπεύθυνος για την αξιοπιστία του εργαστηριακού αποτελέσματος . Αυτό δεν αποτελεί ιατρική πράξη. Δεύτερον: η (κλινική) ερμηνεία του εργαστηριακού αποτελέσματος, δηλαδή η συσχέτιση του αποτελέσματος με τον ασθενή, το ιστορικό, τα συμπτώματα, και τη νόσο από την οποία πιθανών πάσχει, γίνεται από τον κλινικό γιατρό, ο οποίος κάνει και τη διάγνωση. Ο εργαστηριακός, τις περισσότερες φορές, έχει λίγες ή και καθόλου πληροφορίες για τον ασθενή. Παρόλα αυτά, οι γνώσεις και η εμπειρία του, σε συνεργασία με τον κλινικό, μπορούν να συμβάλλουν καθοριστικά στην τελική αξιολόγηση του αποτελέσματος.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σύμφωνα με το NHS, τα εργαστηριακά αποτελέσματα συμβάλλουν στη διάγνωση, δεν αποτελούν διάγνωση. Το ίδιο προκύπτει και από το ορισμό της ιατρικής διάγνωσης (medical diagnosis)(3). Είναι ελάχιστες οι εργαστηριακές εξετάσεις σε βιολογικά υγρά που είναι παθο-γνωμονικές, δηλαδή έχουν σχεδόν 100% ευαισθησία και ειδικότητα ως προς μια συγκεκριμένη νόσο ή κατάσταση. Όμως, ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις ο κλινικός γιατρός «βάζει» τη διάγνωση γιατί αυτός έχει απέναντί του τον ασθενή και την πλήρη εικόνα του.
Είναι καθήκον του ΙΣΑ να υπερασπίζεται τα μέλη του, όχι όμως υιοθετώντας συντεχνιακές απόψεις, όπως η άποψη ότι: όλος ο εργαστηριακός τομέας είναι βιοπαθολογία, και απαξιώνοντας όλους τους υπόλοιπους επιστήμονες. Επιστήμονες οι οποίοι είναι υψηλότατα κατηρτισμένοι, δουλεύουν δεκαετίες, και διευθύνουν νοσοκομειακά εργαστήρια και σε πολλές περιπτώσεις «έστησαν» αυτά τα εργαστήρια, ιδίως τα βιοχημικά.
Σε ένα «ασθενοκεντρικό» σύστημα Υγείας, όπως αναφέρεται και στις εξαγγελίες και προθέσεις της σημερινής ηγεσίας του Υπ. Υγείας, έχουν όλοι οι κλάδοι υγείας τη θέση, το ρόλο και την ευθύνη τους, και όχι μόνο τα μέλη του ΙΣΑ.
Βιβλιογραφία
1. Hallworth M. The ‘ 70 % claim ’ : what is the evidence base ? Ann Clin Biochem 2011;48: 487-8.
2. McMarray J, et.al. Guide to the European Register of Specialists in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine: European Clinical Chemist: Version 3-2010. CCLM 2010; 48: 999-1008.
3. medical diagnosis: diagnosis based on information from sources such as findings from a physical examination, interview with the patient or family or both, medical history of the patient and family, and clinical findings as reported by laboratory tests and radiologic studies. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/diagnosis
ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ
Τον Σεμπά παρακολουθεί η Γαλατάσαραϊ
ΣΧΟΛΙΑΣΤΕ
