2017-04-25 22:01:35
Αθήνα, 24/4/2017
Αριθμ. Πρωτ.: 61
ΠΡΟΣ:
- ΥΠΟΥΡΓΟ ΥΓΕΙΑΣ κ. Α. Ξανθό
- Αν. Γ. Γραμματέα ΠΦΥ κ. Σ. Βαρδαρό
- ΚΕΣΥ
- Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία
- Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία
ΘΕΜΑ: ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
Αξιότιμοι κύριοι,
Κάθε συζήτηση πάνω στο σχεδιασμό εθνικής στρατηγικής στη διαχείριση του Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) απαιτεί εισροές από όλους όσους εμπλέκονται σε αυτή: γενικούς ιατρούς και επαγγελματίες υγείας της ΠΦΥ, καθώς και από εξειδικευμένους στο ΣΔ ιατρούς (παθολόγους, παιδιάτρους με εξειδίκευση στο ΣΔ και ενδοκρινολόγους), ιατρούς άλλων ειδικοτήτων και άλλους εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας της κοινότητας ή/ και των νοσοκομείων που ενέχονται. Παράλληλα απαιτεί τη συμμετοχή των ίδιων των ασθενών με ΣΔ. Μόνο έτσι δυνατόν να προχωρήσουμε στην παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας στους διαβητικούς ασθενείς, που αποτελεί το ζητούμενο παγκόσμια.
Εύλογη λοιπόν η δυσαρέσκεια και ο εκνευρισμός στους κόλπους της Ελληνικής Γενικής Ιατρικής, καθώς γίνεται αντιληπτό από αντιδράσεις φορέων, όπως η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (ΕΔΕ), που μιλά σε ανακοίνωση της για δραματικές εξελίξεις, πως διενεργείται υπό το ΚΕΣΥ διάλογος για τον ΣΔ, χωρίς οι φορείς της Γενικής Ιατρικής να έχουν προσκληθεί να συμμετέχουν σε αυτόν, παρόλο που είναι απολύτως αρμόδιοι. Και αυτό, ενώ η κυβέρνηση και η ηγεσία του Υπουργείου Υγείας διακηρύσσει την πρόθεση της για μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ βασισμένη στο θεσμό του οικογενειακού γιατρού… Του οποίου η κυριότερη ίσως λειτουργία είναι η διαχείριση των συνήθων χρόνιων νοσημάτων στην κοινότητα…
Στην πρόταση - εισήγηση της ΕΔΕ για την αναβάθμιση της εξειδίκευσης στο Σακχαρώδη Διαβήτη (5/12/2016), που επανακατατέθηκε στο ΚΕΣΥ ως αντίδραση στις δραματικές εξελίξεις, περιγράφονται με σαφήνεια οι μεγάλες προκλήσεις που θέτει ο ΣΔ στο σύστημα υγείας σήμερα:
1) Ο επιπολασμός του λαμβάνει πλέον διαστάσεις επιδημίας
2) Η ανάγκη για όσο το δυνατόν καλύτερη ρύθμιση του ΣΔ, ώστε να μειωθούν οι επιπλοκές από αυτόν και συνάμα να ελαττωθεί το κόστος και να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των διαβητικών.
3) Η ανάγκη για πολυπαραγοντική αντιμετώπιση των πασχόντων με ΣΔ (γλυκαιμική ρύθμιση, αντιμετώπιση υπέρτασης – δυσλιπιδαιμίας - παχυσαρκίας, διακοπή καπνίσματος)
Κι ενώ η ίδια παραδέχεται πως για την αντιμετώπιση των προκλήσεων αυτών «επιβάλλεται η βελτίωση των δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας των διαβητικών ασθενών», ουσιαστικά καταλήγει πως η λύση για τα προβλήματα στη διαχείριση του ΣΔ θα προέλθει από τη θέσπιση επίσημης εξειδίκευσης στο Σακχαρώδη Διαβήτη για παθολόγους και παιδιάτρους, το πλαίσιο της οποίας οριοθετεί Η αντιμετώπιση της πρόκλησης που θέτει ο ΣΔ απέχει πολύ από την απλή αναβάθμιση της εξειδίκευσης στο ΣΔ που προτείνει η ΕΔΕ. Μάλιστα η πρόταση αυτή, υπό το πρίσμα στάσεων που έχουν επιδείξει άλλες επιστημονικές εταιρείες, όπως η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία στη διαχείριση ενός άλλου από τα συχνότερα χρόνια νοσήματα στην κοινότητα, της ΧΑΠ, αλλά και ταυτόχρονων επιστημονικά και οικονομοτεχνικά ατεκμηρίωτων αποφάσεων του ΕΟΦ για αποκλεισμό των Γενικών Iατρών, μέσω περιορισμών στη θετική λίστα από τη συνταγογράφηση σκευασμάτων ευρείας κατανάλωσης για συχνά χρόνια νοσήματα (πχ LAMA / LABA), δυνατόν να εκληφθεί από κάποιους και ως προσπάθεια εκ μέρους της να στηθούν τείχη στη φροντίδα των διαβητικών ασθενών- περιχαράκωση της φροντίδας -, ενώ παγκόσμια η τάση είναι ακριβώς η αντίθετη, να πέσουν τα τείχη που οι ασθενείς αντιμετωπίζουν…
Σε διευκρινιστικό σημείωμα της ΕΔΕ προς την ΕΛΕΓΕΙΑ (21/2/2017), ως απάντηση σε δημοσιεύματα για δυσαρέσκεια στους κόλπους των Γενικών Ιατρών από τις προτάσεις της και επιχειρώντας να καθησυχάσει τους Γενικούς Γιατρούς πως «δεν στρέφεται με την πρόταση της ενάντια στην μετεκπαίδευση των Γενικών Ιατρών στο ΣΔ», διακηρύττει πως «αναγνωρίζει το σημαντικό ρόλο των Γενικών Ιατρών στη διάγνωση του ΣΔ και στην έναρξη ιατρικής φροντίδας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο υγείας και πως υποστηρίζει την κατοχύρωση της μετεκπαίδευσης των Γενικών Ιατρών στο ΣΔ και μάλιστα την επέκταση του χρονικού διαστήματος σε 6 μήνες για την καλύτερη δυνατή μετεκπαίδευση τους»…
Όλα τα παραπάνω δημιούργησαν στην Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής την ανάγκη να τοποθετηθεί σε σειρά θεμάτων:
- Ποιος ο ρόλος του Γενικού Γιατρού στη διαχείριση του ΣΔ;
- Ποια η θέση της Ελληνικής Γενικής Ιατρικής έναντι της υπο-εξειδίκευσης των μελών της σε κλινικούς τομείς;
- Ποια η βέλτιστη εθνική στρατηγική για την αντιμετώπιση των προκλήσεων που θέτει ο ΣΔ στο εθνικό σύστημα υγείας;
Τις θέσεις αυτές σας κοινοποιούμε με την ελπίδα να συνεργαστούμε για να οργανώσουμε τη φροντίδα για το διαβητικό ασθενή κατά τον καλύτερο τρόπο, «ολοκληρωμένα», χωρίς κενά στη φροντίδα. Ο διαβητικός ασθενής πρέπει να μπορεί να λαμβάνει την κατάλληλη φροντίδα, την κατάλληλη στιγμή, από τον κατάλληλο επαγγελματία υγείας και στην κατάλληλη δομή.
ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΤΟ ΡΟΛΟ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ.
Α) Ρόλος των γενικών ιατρών στη διαχείριση του ΣΔ
Πρέπει να είναι ξεκάθαρο σε όλους πως ο ΣΔ, ως ένα από τα πλέον συχνά χρόνια νοσήματα στην κοινότητα, αποτελεί αντικείμενο της Γενικής Ιατρικής. Παγκόσμια η διαχείριση του ΣΔ σε πρωτοβάθμιο επίπεδο είναι ρόλος των Γενικών Γιατρών (και όχι μόνο η διάγνωση και η έναρξη της φροντίδας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο…).
Η μεγάλη αύξηση του επιπολασμού του ΣΔ στον πληθυσμό της χώρας, καθιστά το ΣΔ ως ένα από τα συχνότερα χρόνια νοσήματα σε επίπεδο ιατρείου Γενικής Ιατρικής, δίνοντας τη δυνατότητα στον Γενικό Ιατρό να αποκτά την κατάλληλη εμπειρία και επάρκεια στην ενεργητική αντιμετώπιση του νοσήματος. Μάλιστα ο Γενικός Ιατρός έχει, λόγω του ολιστικού χαρακτήρα της αντιμετώπισης των ασθενών του, συγκριτικό πλεονέκτημα στην πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του ασθενούς με ΣΔ (υπέρταση, υπερλιπιδιαμία, παχυσαρκία, διακοπή καπνίσματος κλπ). Παράλληλα έχει, λόγω της προνομιακής θέσης του στο σύστημα, τη μοναδική δυνατότητα για προαγωγή υγείας, πρόληψη της νόσου και των επιπλοκών της, όσο και για πρώιμη ανίχνευση των πασχόντων από ΣΔ, πριν την εμφάνιση επιπλοκών.
Παλαιότερη γνωμοδότηση της ΕΔΕ (ΑΠ 941, 11-2-2015) ήταν πολύ περισσότερο εύστοχή:
«Οι Γενικοί Γιατροί οφείλουν να γνωρίζουν την αντιμετώπιση (τουλάχιστον στο πρωτοβάθμιο επίπεδο) συνήθων νοσημάτων με μεγάλη επίπτωση, μεταξύ των οποίων είναι και ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ).
Είναι σαφές ότι κατά τεκμήριον οι ενδοκρινολόγοι και οι παθολόγοι με εξειδίκευση στον σακχαρώδη διαβήτη μπορούν να αντιμετωπίζουν καλύτερα ειδικά ή/και "δύσκολα" περιστατικά.
Παρόλα αυτά, πρέπει να τονιστεί ότι ο ΣΔ είναι μια εξελισσόμενη πάθηση, μπορεί δηλαδή να επιδεινωθεί με το χρόνο και κατά συνέπεια, πιθανώς να χρειάζεται τροποποίηση της αγωγής, ανάλογα με την πορεία της. Για το όφελος του ασθενούς καλό θα είναι να υπάρχει συνεργασία του θεράποντος οικογενειακού-γενικού ιατρού με τον κατά περίπτωση ειδικό ιατρό για την καλύτερη θεραπεία του ασθενούς, στο βαθμό που ο οικογενειακός-γενικός ιατρός κρίνει ότι αυτό είναι χρήσιμο».
Β) Εκπαίδευση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας στο ΣΔ
Για εμάς είναι ιδιαίτερα σημαντική η όσο το δυνατόν καλύτερη εκπαίδευση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση, κατ’ αντιστοιχία με το ρόλο τους, όλων των εμπλεκομένων επαγγελματιών υγείας στη διαχείριση του ΣΔ, τόσο των Γενικών Ιατρών, όσο και των εξειδικευμένων στο ΣΔ ιατρών και των άλλων επιστημόνων υγείας. Αντιστοίχως, σημαντική είναι η πιστοποίηση της επάρκειας τους, καθώς και η περιοδική επανα-πιστοποίηση αυτής (revalidation). Κρίσιμος είναι ο ρόλος των επιστημονικών εταιρειών στην κατάρτιση των προγραμμάτων εκπαίδευσης και συνεχιζόμενης εκπαίδευσης.
Γ) Υποεξειδίκευση Γενικών Ιατρών στο ΣΔ
Όσον αφορά την υπο- εξειδίκευση των γενικών γιατρών σε κλινικά πεδία, όπως ο ΣΔ, πρέπει να τονίσουμε πως ως φορέας της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα, μας βρίσκει ιδεολογικά αντίθετους. Στο ιδεολογικό αυτό δίλημμα αρνητικά απαντά και η Barbara Starfielfd, από το Johns Hopkins School of Public Health (JHSPH), που υπήρξε παγκόσμια συνήγορος της Οικογενειακής Ιατρικής και της αξίας της ΠΦΥ.
Οι ενστάσεις στην υπο-εξειδίκευση των γενικών ιατρών ξεκινούν από το γεγονός πως τα κύρια χαρακτηριστικά της ΠΦΥ έρχονται σε αντίθεση με την υπο- εξειδίκευση. Η ολιστικότητα της φροντίδας αποτελεί το οργανωτικό χαρακτηριστικό κλειδί της ΠΦΥ, και ισοδυναμεί με την παροχή όλων των απαραίτητων υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ, εκτός από αυτές που αφορούν καταστάσεις που είναι αρκετά ασυνήθεις για τον γενικό γιατρό στην κοινότητα, ώστε να μην μπορεί να διατηρεί την αναγκαία επάρκεια στην αντιμετώπιση τους, χωρίς βοήθεια. Συμπληρωματικά στην ολιστικότητα της φροντίδας δρα ο συντονισμός της φροντίδας. Όταν οι ασθενείς πρέπει να αξιολογηθούν από άλλους ειδικούς, ο γενικός ιατρός οφείλει να συντονίσει τη φροντίδα, ώστε οι ασθενείς να μην αντιμετωπίσουν κενά στη φροντίδα τους- «ολοκληρωμένη» φροντίδα. Η υπο-ειδίκευση αφορά προβλήματα αρκετά ασυνήθη για να αντιμετωπιστούν στην ΠΦΥ. Όταν ο γενικός ιατρός εξειδικεύεται η ολιστικότητα στη φροντίδα θυσιάζεται. Η εξειδίκευση στενεύει το εύρος των ενδιαφερόντων και αυξάνει το βάθος της εστίασης σε κάποια προβλήματα εις βάρος των άλλων - μετατρέπει έτσι την «πολυεστιακή» όραση του γενικού γιατρού σε μονοεστιακή…
Παράλληλα ο υψηλός επιπολασμός της πολλαπλής νοσηρότητας σε επίπεδο ιατρείου γενικής ιατρικής, επίσης συνηγορεί εναντίον της αποτελεσματικότητας μιας προσανατολισμένης σε νοσήματα υπο-εξειδίκευσης. Πόσο μάλλον όταν σύγχρονα δεδομένα αμφισβητούν έντονα την προστιθέμενη αξία που προσδίδουν οι εξειδικεύσεις στην υγεία του πληθυσμού: όσο αυξάνει ο αριθμός των ειδικών, τόσο αυξάνει το κόστος της φροντίδας, με μικρό κέρδος στην υγεία του πληθυσμού.
Από την άλλη, παρότι εμείς δεν το υποστηρίζουμε, θεωρούμε πως αν κάποιος γενικός ιατρός θέλει να κάνει αλλαγή στην καριέρα του και επιθυμεί να εξειδικευτεί στο ΣΔ και να μετατραπεί σε διαβητολόγος από οικογενειακός ιατρός, θα πρέπει να έχει αυτή τη δυνατότητα, κατ’ αντιστοιχία με τους παθολόγους και τους παιδιάτρους. Το επιστημονικό του υπόβαθρο και η ολιστική προσέγγιση του αποτελεί το καλύτερο αντίδοτο στην διαπιστωμένη από την ΕΔΕ ανάγκη για πολυπαραγοντική αντιμετώπιση των πασχόντων με ΣΔ (υπέρταση, παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διακοπή καπνίσματος) και δίνει όλα τα εχέγγυα για μια επιτυχή μετεξέλιξη του.
Δ) Ποιο είναι το προτεινόμενο πλαίσιο για μια εθνική στρατηγική στη διαχείριση του ΣΔ - η ολοκλήρωση της φροντίδας
Το εθνικό σύστημα υγείας αντιμετωπίζει μια τεράστια πρόκληση από τον αυξημένο επιπολασμό ΣΔ, συνεπεία της αύξησης της παχυσαρκίας στον πληθυσμό, αλλά και της συνεχούς γήρανσης του πληθυσμού. Στις κοινές προκλήσεις ως λύση παγκόσμια προτείνεται η ανάπτυξη ολοκληρωμένης φροντίδας - “integrated care”.
Ολοκληρωμένη φροντίδα-διεπιστημονική προσέγγιση
Αυτό που κατά τη γνώμη μας απαιτείται επειγόντως είναι μια συνεργατική προσπάθεια ολοκλήρωσης της φροντίδας των διαβητικών, μια διεπιστημονική προσέγγιση, με διασύνδεση οριζόντια μεταξύ ειδικοτήτων και κάθετη μεταξύ οργανισμών, γύρω από τις ανάγκες των ασθενών. Προσέγγιση που δύναται να βελτιώσει τη φροντίδα και παράλληλα να ελαττώσει το κόστος της φροντίδας.
Πρέπει να δοθεί έμφαση από το Υπουργείο Υγείας στο να αρθούν οποιαδήποτε εμπόδια συναντούν οι πολίτες με ΣΔ στο να λάβουν την κατάλληλη φροντίδα για τη νόσο τους, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και κατευθυντήριες οδηγίες για το ΣΔ. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στην πρόληψη, στην ενδυνάμωση της αυτό-διαχείρισης και στην παροχή φροντίδας πλησιέστερα στο σπίτι.
Η παροχή φροντίδας για το ΣΔ είναι πολύπλοκη και βρίσκεται σχεδόν σε κάθε γωνιά του συστήματος υγείας. Απαιτεί ισόβια, διεπιστημονική φροντίδα που επιζητά ένα μίγμα δεξιοτήτων και προσεγγίσεων.
Στη διάρκεια του ταξιδιού ενός ασθενούς με διαβήτη, καθώς η κατάσταση του ασθενούς μεταβάλλεται και νέες θεραπείες γίνονται διαθέσιμες, η φροντίδα για αυτόν πρέπει να αλλάζει και μάλιστα πολλές φορές. Πολλοί επαγγελματίες υγείας στην ΠΦΥ, στην κοινότητα, στο νοσοκομείο, γενικοί ιατροί, διαβητολόγοι, ιατροί άλλων ειδικοτήτων έχουν την ευθύνη να υποστηρίζουν τη φροντίδα του ασθενούς και να εξασφαλίζουν πως αυτός έχει ίση πρόσβαση σε υπηρεσίες, ώστε να αυτό-διαχειρίζεται την ασθένεια του και να λαμβάνει τη φροντίδα που προσδοκά.
Τα κύρια συστατικά της φροντίδας είναι:
- η πρόληψη του ΣΔ
- η πρώιμη ανίχνευση και διάγνωση
- η εκπαίδευση και η οργάνωση της φροντίδας
- η συνεχής υποστηρικτική φροντίδα, συμπεριλαμβανόμενης της ανασκόπησης της φαρμακευτικής αγωγής, της παρακολούθησης και του σχεδιασμού της συνεχιζόμενης φροντίδας
- η πρόληψη επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αναγνώρισης και διαχείρισης παραγόντων κινδύνου
- η διερεύνηση για επιπλοκές
- η θεραπεία επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των νοσηλειών, όταν είναι απαραίτητες
- η διαχείριση ειδικών ομάδων- παιδιών και νέων, εγκύων με ΣΔ, εύθραυστων υπερήλικων κ.α.
Πολλά από αυτά τα συστατικά απαιτούν μια συντονισμένη προσέγγιση από πολλαπλούς επαγγελματίες υγείας σε διαφορετικούς τομείς. Η αντιμετώπιση των επιπλοκών επιζητά περαιτέρω συντονισμό με πολυάριθμες ειδικότητες. Η οργάνωση του συστήματος είναι κατά συνέπεια κρίσιμη, συμπεριλαμβανομένης και της ευελιξίας για την παροχή προσωποποιημένης φροντίδας, με αναγνώριση και ανταπόκριση στις εξατομικευμένες ανάγκες των ασθενών με ΣΔ.
Ολοκληρωμένα, τοπικά δίκτυα φροντίδας για το ΣΔ
Είναι ανάγκη να αναπτυχθούν τοπικά δίκτυα φροντίδας, με ξεκάθαρους ρόλους και ευθύνες για τον καθένα, βάση προσυμφωνημένων μονοπατιών φροντίδας. Κεντρικό, κοινό όραμα για την ανάπτυξη ενός τοπικού δικτύου φροντίδας για τον ΣΔ είναι ο κάθε διαβητικός να λαμβάνει την υψηλότερης ποιότητας φροντίδα στην καταλληλότερη δομή.
Αναγκαία είναι η ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών για τη βέλτιστη και περισσότερο αποδοτική διαχείριση του ΣΔ. Κεντρικό ρόλο κατέχουν οι οδηγίες για το πότε ένας διαβητικός πρέπει να παραπεμφθεί από τον Γενικό Ιατρό και τον Παθολόγο στον εξειδικευμένο διαβητολόγο ή σε άλλη εξειδικευμένη φροντίδα (πχ οφθαλμίατρο, ποδίατρο κλπ). Άριστο υπόδειγμα τέτοιων οδηγιών, αυτές που έχουν εκδοθεί από ένα από τα διασημότερα διαβητολογικά κέντρα των ΗΠΑ, το Joslin Diabetes (και όχι της Μεγάλης Βρετανίας, όπου πολλοί θεωρούν εμμονικά, πως μόνο εκεί ΠΦΥ και γενικός ιατρός είναι λέξεις συνώνυμες…). Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Guideline for Specialty consultation/referral (07/29/13)
Τέλος, είναι απαραίτητη η συνεχιζόμενη εκπαίδευση και μετεκπαίδευση όλων των επαγγελματιών υγείας που ενέχονται στη φροντίδα του ΣΔ, ώστε να διασφαλίζεται η απόκτηση των απαραίτητων δεξιοτήτων.
Είναι ευθύνη του Υπουργείου Υγείας, του ΚΕΣΥ, του ΕΟΠΥΥ, των επιστημονικών και επαγγελματικών φορέων των επαγγελματιών υγείας να συνεργαστούν με τους διαβητικούς ασθενείς για να οργανώσουν, να σχεδιάσουν και να λειτουργήσουν ένα ολοκληρωμένο δίκτυο φροντίδας για το ΣΔ.
Στο δίκτυο αυτό οι επαγγελματίες υγείας λειτουργούν μαζί σε ομάδες, χωρίς τα παραδοσιακά τείχη να ορθώνονται ανάμεσα τους (ιατροί -νοσηλευτές, γενικοί ιατροί - διαβητολόγοι, κοινότητα - νοσοκομείο), με κοινό όραμα και πάντα προς όφελος των διαβητικών.
Οι ρόλοι και οι ευθύνες καθενός μέσα στο δίκτυο πρέπει να είναι σαφώς καθορισμένοι, ώστε το σωστό άτομο να παρέχει την κατάλληλη φροντίδα, την κατάλληλη στιγμή και στην κατάλληλη δομή, συμβάλλοντας στην παροχή υψηλής ποιότητας ολοκληρωμένη φροντίδα στους διαβητικούς ασθενείς. Η διασύνδεση μεταξύ γενικών ιατρών, διαβητολόγων και ιατρών άλλων ειδικοτήτων οφείλει να είναι ισχυρή και αποτελεσματική.
Ρόλος του Γενικού Ιατρού- διεπιστημονικής ομάδας ΠΦΥ στο τοπικό δίκτυο
Κομβικός είναι ο ρόλος του Γενικού Γιατρού και της διεπιστημονικής ομάδας στην ΠΦΥ (επισκέπτης υγείας, νοσηλευτής κοινότητας κλπ) στην παροχή της καθημερινής φροντίδας στον διαβητικό ασθενή και μάλιστα κατά τρόπο που να υποστηρίζει την αυτό-διαχείριση του νοσήματος του. Η ομάδα στην ΠΦΥ έχει καίριο ρόλο στην πρόληψη, καθώς και στην πρώιμη ανίχνευση του διαβητικού, καθώς και στην καθημερινή φροντίδα σε επίπεδο αντίστοιχο με τις δεξιότητες των μελών της. Ο ρόλος αυτός περιλαμβάνει σαφώς την ενεργό διαχείριση περιστατικών σε ασθενείς με πολλαπλή νοσηρότητα.
Ρόλος εξειδικευμένης φροντίδας στο τοπικό δίκτυο
Η ανάπτυξη του δικτύου ολοκληρωμένης φροντίδας για τον ΣΔ επιτρέπει την κατάλληλη πρόσβαση του διαβητικού ασθενούς σε εξειδικευμένη φροντίδα στην κοινότητα ή, και στο νοσοκομείο. Η περισσότερο κατάλληλη παραπομπή ασθενών στην εξειδικευμένη φροντίδα αποδεικνύεται και περισσότερο αποτελεσματική. Αντίθετα ακατάλληλες παραπομπές σε εξειδικευμένη φροντίδα οδηγούν σε αυξημένη χρήση εργαστηριακών εξετάσεων και αυξημένο αριθμό ψευδώς θετικών δοκιμασιών, που αυξάνουν τη δαπάνη της φροντίδας, χωρίς να βελτιώνουν την υγεία του πληθυσμού. Πόσοι άραγε από τους ασθενείς που παρακολουθούνται σε εξειδικευμένα διαβητολογικά ιατρεία νοσοκομείων στη χώρα μας θα έπρεπε βάση των διεθνών οδηγιών να παρακολουθούνται σε αυτά (πχ ασθενείς ρυθμιζόμενοι με 1-2 δραστικές ουσίες p.o.); Επιπρόσθετα η άσκοπη αυτή χρήση των εξειδικευμένων ιατρείων δημιουργεί έμφραγμα στην πρόσβαση σε αυτά, για αυτούς που πραγματικά τα έχουν ανάγκη…
Διεπιστημονική ομάδα εξειδικευμένη στο ΣΔ δυνατόν να προσφέρει εξειδικευμένη φροντίδα για το ΣΔ στην κοινότητα και πρέπει να περιλαμβάνει διαβητολόγους, νοσηλευτές, ποδίατρους, διαιτολόγους και κλινικούς ψυχολόγους, που θα συνεργάζονται και με πολλούς άλλους ιατρούς ειδικοτήτων, που δυνατόν να είναι και μέλη της ομάδας (πχ οφθαλμίατρους, νεφρολόγους κλπ). Η ομάδα λειτουργεί εντός του τοπικού δικτύου για το ΣΔ, διασφαλίζοντας την κατάλληλη συνέχεια στη φροντίδα και την ολοκληρωμένη φροντίδα. Η ομάδα παρέχει φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και πολύπλοκες ανάγκες που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν από τον Γενικό Ιατρό και την ομάδα της ΠΦΥ.
Παραδείγματα τέτοιων είναι:
- ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο ΣΔ τύπου 1
- ασθενείς με τύπου 1 ΣΔ (για μέτρηση υδατανθράκων, για χρήση αντλίας ινσουλίνης, για συνεχή καταγραφή σακχάρου)
- παιδιά με ΣΔ
- έγκυες γυναίκες με ΣΔ και γυναίκες με ΣΔ που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυες
- ασθενείς στους οποίους δεν επιτεύχθηκε η ζητούμενη γλυκαιμική ρύθμιση στην ΠΦΥ
- νέοι ασθενείς με ΣΔ μη καθορισμένης φύσης
- ασθενείς με υποτροπιάζουσες υπογλυκαιμίες
- ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές που δεν αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς στην ΠΦΥ
- ασθενείς με ενεργά διαβητικά έλκη ή νευροπαθητικό πόνο
- ασθενείς με ΣΔ και νεφρική νόσο ή αμφιβληστροειδοπάθεια που απαιτούν πολύπλοκη παρακολούθηση ή εντατική διαχείριση
- ασθενείς με νευροπάθεια, ειδικά αυτόνομη
- ασθενείς με σοβαρή και συνεχιζόμενη καρδιαγγειακή ή περιφερική αγγειακή νόσο
- ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία
Ρόλος του εξειδικευμένου ιατρού στο ΣΔ στο τοπικό δίκτυο
Ο εξειδικευμένος στο ΣΔ ιατρός- διαβητολόγος- πρέπει να έχει λάβει εκτενή εκπαίδευση και να έχει κριθεί για την επάρκεια του. Αποτελεί τον ηγέτη της διεπιστημονικής εξειδικευμένης ομάδας, παρέχει, συντονίζει και υποστηρίζει την φροντίδα των διαβητικών ασθενών και παράλληλα παίζει σημαντικό ρόλο στην εκπαίδευση και στην υποστήριξη της ανάπτυξης δεξιοτήτων των επαγγελματιών υγείας που ενέχονται στη φροντίδα διαβητικών.
Απαραίτητα είναι τα πληροφοριακά συστήματα που διευκολύνουν την ολοκληρωμένη φροντίδα και που υποστηρίζουν το συνεχές κλινικό audit και την βελτίωση των υπηρεσιών. Από την πλευρά τους ΕΟΠΥΥ και Υπουργείο Υγείας πρέπει να διασφαλίζουν πως οι υπηρεσίες που παρέχονται ανταποκρίνονται στις ανάγκες υγείας των κατά τόπους πληθυσμών, να παρακολουθούν την ποιότητα των υπηρεσιών και τα αποτελέσματα υγείας.
Εν κατακλείδι, πρέπει όλοι οι εμπλεκόμενοι στη διαχείριση του ΣΔ- Υπουργείο Υγείας, ΕΟΠΥΥ, επιστημονικές εταιρείες επαγγελματιών υγείας, αλλά και οι ίδιοι οι ασθενείς με ΣΔ, να συνεργαστούμε για να οργανώσουμε τη φροντίδα για το διαβητικό ασθενή κατά τον καλύτερο τρόπο, «ολοκληρωμένα», χωρίς κενά στη φροντίδα. Ο διαβητικός ασθενής πρέπει να μπορεί να λαμβάνει την κατάλληλη φροντίδα, την κατάλληλη στιγμή, από τον κατάλληλο επαγγελματία υγείας και στην κατάλληλη δομή.
Starfield B, Gervas J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: Negative position, in: Ideological debates in Family Medicine. S.A. Buetow, T.W.Kenealy pp. 107-119. 2007 Nova Science Publishers, Inc.
Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Guideline for Specialty consultation/referral (07/29/13) https://www.joslin.org/docs/Referral_Guidelines_8_6_13(1).pdf,
Report of a Working Party of the Royal College of Physicians, the Royal College of General Practitioners and the Royal College of Paediatrics and Child Health (2008): Teams without Walls www.rcplondon.ac.uk/professional-Issues/Documents/teams-without-walls.pdf
Integrated Diabetes Care. A Multidisciplinary Approach. David Simmons, Helmut Wenzel, Janice C. Zgibor. 2017 Spinger International Publishing
Για το Διοικητικό Συμβούλιο
Ο Πρόεδρος Ο Γενικός Γραμματέας
Ανάργυρος Μαριόλης Ευάγγελος Φραγκούλης
medispin
Αριθμ. Πρωτ.: 61
ΠΡΟΣ:
- ΥΠΟΥΡΓΟ ΥΓΕΙΑΣ κ. Α. Ξανθό
- Αν. Γ. Γραμματέα ΠΦΥ κ. Σ. Βαρδαρό
- ΚΕΣΥ
- Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία
- Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία
ΘΕΜΑ: ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
Αξιότιμοι κύριοι,
Κάθε συζήτηση πάνω στο σχεδιασμό εθνικής στρατηγικής στη διαχείριση του Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) απαιτεί εισροές από όλους όσους εμπλέκονται σε αυτή: γενικούς ιατρούς και επαγγελματίες υγείας της ΠΦΥ, καθώς και από εξειδικευμένους στο ΣΔ ιατρούς (παθολόγους, παιδιάτρους με εξειδίκευση στο ΣΔ και ενδοκρινολόγους), ιατρούς άλλων ειδικοτήτων και άλλους εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας της κοινότητας ή/ και των νοσοκομείων που ενέχονται. Παράλληλα απαιτεί τη συμμετοχή των ίδιων των ασθενών με ΣΔ. Μόνο έτσι δυνατόν να προχωρήσουμε στην παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας στους διαβητικούς ασθενείς, που αποτελεί το ζητούμενο παγκόσμια.
Εύλογη λοιπόν η δυσαρέσκεια και ο εκνευρισμός στους κόλπους της Ελληνικής Γενικής Ιατρικής, καθώς γίνεται αντιληπτό από αντιδράσεις φορέων, όπως η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (ΕΔΕ), που μιλά σε ανακοίνωση της για δραματικές εξελίξεις, πως διενεργείται υπό το ΚΕΣΥ διάλογος για τον ΣΔ, χωρίς οι φορείς της Γενικής Ιατρικής να έχουν προσκληθεί να συμμετέχουν σε αυτόν, παρόλο που είναι απολύτως αρμόδιοι. Και αυτό, ενώ η κυβέρνηση και η ηγεσία του Υπουργείου Υγείας διακηρύσσει την πρόθεση της για μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ βασισμένη στο θεσμό του οικογενειακού γιατρού… Του οποίου η κυριότερη ίσως λειτουργία είναι η διαχείριση των συνήθων χρόνιων νοσημάτων στην κοινότητα…
Στην πρόταση - εισήγηση της ΕΔΕ για την αναβάθμιση της εξειδίκευσης στο Σακχαρώδη Διαβήτη (5/12/2016), που επανακατατέθηκε στο ΚΕΣΥ ως αντίδραση στις δραματικές εξελίξεις, περιγράφονται με σαφήνεια οι μεγάλες προκλήσεις που θέτει ο ΣΔ στο σύστημα υγείας σήμερα:
1) Ο επιπολασμός του λαμβάνει πλέον διαστάσεις επιδημίας
2) Η ανάγκη για όσο το δυνατόν καλύτερη ρύθμιση του ΣΔ, ώστε να μειωθούν οι επιπλοκές από αυτόν και συνάμα να ελαττωθεί το κόστος και να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των διαβητικών.
3) Η ανάγκη για πολυπαραγοντική αντιμετώπιση των πασχόντων με ΣΔ (γλυκαιμική ρύθμιση, αντιμετώπιση υπέρτασης – δυσλιπιδαιμίας - παχυσαρκίας, διακοπή καπνίσματος)
Κι ενώ η ίδια παραδέχεται πως για την αντιμετώπιση των προκλήσεων αυτών «επιβάλλεται η βελτίωση των δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και φροντίδας των διαβητικών ασθενών», ουσιαστικά καταλήγει πως η λύση για τα προβλήματα στη διαχείριση του ΣΔ θα προέλθει από τη θέσπιση επίσημης εξειδίκευσης στο Σακχαρώδη Διαβήτη για παθολόγους και παιδιάτρους, το πλαίσιο της οποίας οριοθετεί Η αντιμετώπιση της πρόκλησης που θέτει ο ΣΔ απέχει πολύ από την απλή αναβάθμιση της εξειδίκευσης στο ΣΔ που προτείνει η ΕΔΕ. Μάλιστα η πρόταση αυτή, υπό το πρίσμα στάσεων που έχουν επιδείξει άλλες επιστημονικές εταιρείες, όπως η Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία στη διαχείριση ενός άλλου από τα συχνότερα χρόνια νοσήματα στην κοινότητα, της ΧΑΠ, αλλά και ταυτόχρονων επιστημονικά και οικονομοτεχνικά ατεκμηρίωτων αποφάσεων του ΕΟΦ για αποκλεισμό των Γενικών Iατρών, μέσω περιορισμών στη θετική λίστα από τη συνταγογράφηση σκευασμάτων ευρείας κατανάλωσης για συχνά χρόνια νοσήματα (πχ LAMA / LABA), δυνατόν να εκληφθεί από κάποιους και ως προσπάθεια εκ μέρους της να στηθούν τείχη στη φροντίδα των διαβητικών ασθενών- περιχαράκωση της φροντίδας -, ενώ παγκόσμια η τάση είναι ακριβώς η αντίθετη, να πέσουν τα τείχη που οι ασθενείς αντιμετωπίζουν…
Σε διευκρινιστικό σημείωμα της ΕΔΕ προς την ΕΛΕΓΕΙΑ (21/2/2017), ως απάντηση σε δημοσιεύματα για δυσαρέσκεια στους κόλπους των Γενικών Ιατρών από τις προτάσεις της και επιχειρώντας να καθησυχάσει τους Γενικούς Γιατρούς πως «δεν στρέφεται με την πρόταση της ενάντια στην μετεκπαίδευση των Γενικών Ιατρών στο ΣΔ», διακηρύττει πως «αναγνωρίζει το σημαντικό ρόλο των Γενικών Ιατρών στη διάγνωση του ΣΔ και στην έναρξη ιατρικής φροντίδας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο υγείας και πως υποστηρίζει την κατοχύρωση της μετεκπαίδευσης των Γενικών Ιατρών στο ΣΔ και μάλιστα την επέκταση του χρονικού διαστήματος σε 6 μήνες για την καλύτερη δυνατή μετεκπαίδευση τους»…
Όλα τα παραπάνω δημιούργησαν στην Ελληνική Ένωση Γενικής Ιατρικής την ανάγκη να τοποθετηθεί σε σειρά θεμάτων:
- Ποιος ο ρόλος του Γενικού Γιατρού στη διαχείριση του ΣΔ;
- Ποια η θέση της Ελληνικής Γενικής Ιατρικής έναντι της υπο-εξειδίκευσης των μελών της σε κλινικούς τομείς;
- Ποια η βέλτιστη εθνική στρατηγική για την αντιμετώπιση των προκλήσεων που θέτει ο ΣΔ στο εθνικό σύστημα υγείας;
Τις θέσεις αυτές σας κοινοποιούμε με την ελπίδα να συνεργαστούμε για να οργανώσουμε τη φροντίδα για το διαβητικό ασθενή κατά τον καλύτερο τρόπο, «ολοκληρωμένα», χωρίς κενά στη φροντίδα. Ο διαβητικός ασθενής πρέπει να μπορεί να λαμβάνει την κατάλληλη φροντίδα, την κατάλληλη στιγμή, από τον κατάλληλο επαγγελματία υγείας και στην κατάλληλη δομή.
ΘΕΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ ΤΟ ΡΟΛΟ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΣΔ.
Α) Ρόλος των γενικών ιατρών στη διαχείριση του ΣΔ
Πρέπει να είναι ξεκάθαρο σε όλους πως ο ΣΔ, ως ένα από τα πλέον συχνά χρόνια νοσήματα στην κοινότητα, αποτελεί αντικείμενο της Γενικής Ιατρικής. Παγκόσμια η διαχείριση του ΣΔ σε πρωτοβάθμιο επίπεδο είναι ρόλος των Γενικών Γιατρών (και όχι μόνο η διάγνωση και η έναρξη της φροντίδας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο…).
Η μεγάλη αύξηση του επιπολασμού του ΣΔ στον πληθυσμό της χώρας, καθιστά το ΣΔ ως ένα από τα συχνότερα χρόνια νοσήματα σε επίπεδο ιατρείου Γενικής Ιατρικής, δίνοντας τη δυνατότητα στον Γενικό Ιατρό να αποκτά την κατάλληλη εμπειρία και επάρκεια στην ενεργητική αντιμετώπιση του νοσήματος. Μάλιστα ο Γενικός Ιατρός έχει, λόγω του ολιστικού χαρακτήρα της αντιμετώπισης των ασθενών του, συγκριτικό πλεονέκτημα στην πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του ασθενούς με ΣΔ (υπέρταση, υπερλιπιδιαμία, παχυσαρκία, διακοπή καπνίσματος κλπ). Παράλληλα έχει, λόγω της προνομιακής θέσης του στο σύστημα, τη μοναδική δυνατότητα για προαγωγή υγείας, πρόληψη της νόσου και των επιπλοκών της, όσο και για πρώιμη ανίχνευση των πασχόντων από ΣΔ, πριν την εμφάνιση επιπλοκών.
Παλαιότερη γνωμοδότηση της ΕΔΕ (ΑΠ 941, 11-2-2015) ήταν πολύ περισσότερο εύστοχή:
«Οι Γενικοί Γιατροί οφείλουν να γνωρίζουν την αντιμετώπιση (τουλάχιστον στο πρωτοβάθμιο επίπεδο) συνήθων νοσημάτων με μεγάλη επίπτωση, μεταξύ των οποίων είναι και ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ).
Είναι σαφές ότι κατά τεκμήριον οι ενδοκρινολόγοι και οι παθολόγοι με εξειδίκευση στον σακχαρώδη διαβήτη μπορούν να αντιμετωπίζουν καλύτερα ειδικά ή/και "δύσκολα" περιστατικά.
Παρόλα αυτά, πρέπει να τονιστεί ότι ο ΣΔ είναι μια εξελισσόμενη πάθηση, μπορεί δηλαδή να επιδεινωθεί με το χρόνο και κατά συνέπεια, πιθανώς να χρειάζεται τροποποίηση της αγωγής, ανάλογα με την πορεία της. Για το όφελος του ασθενούς καλό θα είναι να υπάρχει συνεργασία του θεράποντος οικογενειακού-γενικού ιατρού με τον κατά περίπτωση ειδικό ιατρό για την καλύτερη θεραπεία του ασθενούς, στο βαθμό που ο οικογενειακός-γενικός ιατρός κρίνει ότι αυτό είναι χρήσιμο».
Β) Εκπαίδευση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας στο ΣΔ
Για εμάς είναι ιδιαίτερα σημαντική η όσο το δυνατόν καλύτερη εκπαίδευση και συνεχιζόμενη εκπαίδευση, κατ’ αντιστοιχία με το ρόλο τους, όλων των εμπλεκομένων επαγγελματιών υγείας στη διαχείριση του ΣΔ, τόσο των Γενικών Ιατρών, όσο και των εξειδικευμένων στο ΣΔ ιατρών και των άλλων επιστημόνων υγείας. Αντιστοίχως, σημαντική είναι η πιστοποίηση της επάρκειας τους, καθώς και η περιοδική επανα-πιστοποίηση αυτής (revalidation). Κρίσιμος είναι ο ρόλος των επιστημονικών εταιρειών στην κατάρτιση των προγραμμάτων εκπαίδευσης και συνεχιζόμενης εκπαίδευσης.
Γ) Υποεξειδίκευση Γενικών Ιατρών στο ΣΔ
Όσον αφορά την υπο- εξειδίκευση των γενικών γιατρών σε κλινικά πεδία, όπως ο ΣΔ, πρέπει να τονίσουμε πως ως φορέας της Γενικής Ιατρικής στην Ελλάδα, μας βρίσκει ιδεολογικά αντίθετους. Στο ιδεολογικό αυτό δίλημμα αρνητικά απαντά και η Barbara Starfielfd, από το Johns Hopkins School of Public Health (JHSPH), που υπήρξε παγκόσμια συνήγορος της Οικογενειακής Ιατρικής και της αξίας της ΠΦΥ.
Οι ενστάσεις στην υπο-εξειδίκευση των γενικών ιατρών ξεκινούν από το γεγονός πως τα κύρια χαρακτηριστικά της ΠΦΥ έρχονται σε αντίθεση με την υπο- εξειδίκευση. Η ολιστικότητα της φροντίδας αποτελεί το οργανωτικό χαρακτηριστικό κλειδί της ΠΦΥ, και ισοδυναμεί με την παροχή όλων των απαραίτητων υπηρεσιών υγείας στην ΠΦΥ, εκτός από αυτές που αφορούν καταστάσεις που είναι αρκετά ασυνήθεις για τον γενικό γιατρό στην κοινότητα, ώστε να μην μπορεί να διατηρεί την αναγκαία επάρκεια στην αντιμετώπιση τους, χωρίς βοήθεια. Συμπληρωματικά στην ολιστικότητα της φροντίδας δρα ο συντονισμός της φροντίδας. Όταν οι ασθενείς πρέπει να αξιολογηθούν από άλλους ειδικούς, ο γενικός ιατρός οφείλει να συντονίσει τη φροντίδα, ώστε οι ασθενείς να μην αντιμετωπίσουν κενά στη φροντίδα τους- «ολοκληρωμένη» φροντίδα. Η υπο-ειδίκευση αφορά προβλήματα αρκετά ασυνήθη για να αντιμετωπιστούν στην ΠΦΥ. Όταν ο γενικός ιατρός εξειδικεύεται η ολιστικότητα στη φροντίδα θυσιάζεται. Η εξειδίκευση στενεύει το εύρος των ενδιαφερόντων και αυξάνει το βάθος της εστίασης σε κάποια προβλήματα εις βάρος των άλλων - μετατρέπει έτσι την «πολυεστιακή» όραση του γενικού γιατρού σε μονοεστιακή…
Παράλληλα ο υψηλός επιπολασμός της πολλαπλής νοσηρότητας σε επίπεδο ιατρείου γενικής ιατρικής, επίσης συνηγορεί εναντίον της αποτελεσματικότητας μιας προσανατολισμένης σε νοσήματα υπο-εξειδίκευσης. Πόσο μάλλον όταν σύγχρονα δεδομένα αμφισβητούν έντονα την προστιθέμενη αξία που προσδίδουν οι εξειδικεύσεις στην υγεία του πληθυσμού: όσο αυξάνει ο αριθμός των ειδικών, τόσο αυξάνει το κόστος της φροντίδας, με μικρό κέρδος στην υγεία του πληθυσμού.
Από την άλλη, παρότι εμείς δεν το υποστηρίζουμε, θεωρούμε πως αν κάποιος γενικός ιατρός θέλει να κάνει αλλαγή στην καριέρα του και επιθυμεί να εξειδικευτεί στο ΣΔ και να μετατραπεί σε διαβητολόγος από οικογενειακός ιατρός, θα πρέπει να έχει αυτή τη δυνατότητα, κατ’ αντιστοιχία με τους παθολόγους και τους παιδιάτρους. Το επιστημονικό του υπόβαθρο και η ολιστική προσέγγιση του αποτελεί το καλύτερο αντίδοτο στην διαπιστωμένη από την ΕΔΕ ανάγκη για πολυπαραγοντική αντιμετώπιση των πασχόντων με ΣΔ (υπέρταση, παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διακοπή καπνίσματος) και δίνει όλα τα εχέγγυα για μια επιτυχή μετεξέλιξη του.
Δ) Ποιο είναι το προτεινόμενο πλαίσιο για μια εθνική στρατηγική στη διαχείριση του ΣΔ - η ολοκλήρωση της φροντίδας
Το εθνικό σύστημα υγείας αντιμετωπίζει μια τεράστια πρόκληση από τον αυξημένο επιπολασμό ΣΔ, συνεπεία της αύξησης της παχυσαρκίας στον πληθυσμό, αλλά και της συνεχούς γήρανσης του πληθυσμού. Στις κοινές προκλήσεις ως λύση παγκόσμια προτείνεται η ανάπτυξη ολοκληρωμένης φροντίδας - “integrated care”.
Ολοκληρωμένη φροντίδα-διεπιστημονική προσέγγιση
Αυτό που κατά τη γνώμη μας απαιτείται επειγόντως είναι μια συνεργατική προσπάθεια ολοκλήρωσης της φροντίδας των διαβητικών, μια διεπιστημονική προσέγγιση, με διασύνδεση οριζόντια μεταξύ ειδικοτήτων και κάθετη μεταξύ οργανισμών, γύρω από τις ανάγκες των ασθενών. Προσέγγιση που δύναται να βελτιώσει τη φροντίδα και παράλληλα να ελαττώσει το κόστος της φροντίδας.
Πρέπει να δοθεί έμφαση από το Υπουργείο Υγείας στο να αρθούν οποιαδήποτε εμπόδια συναντούν οι πολίτες με ΣΔ στο να λάβουν την κατάλληλη φροντίδα για τη νόσο τους, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και κατευθυντήριες οδηγίες για το ΣΔ. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στην πρόληψη, στην ενδυνάμωση της αυτό-διαχείρισης και στην παροχή φροντίδας πλησιέστερα στο σπίτι.
Η παροχή φροντίδας για το ΣΔ είναι πολύπλοκη και βρίσκεται σχεδόν σε κάθε γωνιά του συστήματος υγείας. Απαιτεί ισόβια, διεπιστημονική φροντίδα που επιζητά ένα μίγμα δεξιοτήτων και προσεγγίσεων.
Στη διάρκεια του ταξιδιού ενός ασθενούς με διαβήτη, καθώς η κατάσταση του ασθενούς μεταβάλλεται και νέες θεραπείες γίνονται διαθέσιμες, η φροντίδα για αυτόν πρέπει να αλλάζει και μάλιστα πολλές φορές. Πολλοί επαγγελματίες υγείας στην ΠΦΥ, στην κοινότητα, στο νοσοκομείο, γενικοί ιατροί, διαβητολόγοι, ιατροί άλλων ειδικοτήτων έχουν την ευθύνη να υποστηρίζουν τη φροντίδα του ασθενούς και να εξασφαλίζουν πως αυτός έχει ίση πρόσβαση σε υπηρεσίες, ώστε να αυτό-διαχειρίζεται την ασθένεια του και να λαμβάνει τη φροντίδα που προσδοκά.
Τα κύρια συστατικά της φροντίδας είναι:
- η πρόληψη του ΣΔ
- η πρώιμη ανίχνευση και διάγνωση
- η εκπαίδευση και η οργάνωση της φροντίδας
- η συνεχής υποστηρικτική φροντίδα, συμπεριλαμβανόμενης της ανασκόπησης της φαρμακευτικής αγωγής, της παρακολούθησης και του σχεδιασμού της συνεχιζόμενης φροντίδας
- η πρόληψη επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αναγνώρισης και διαχείρισης παραγόντων κινδύνου
- η διερεύνηση για επιπλοκές
- η θεραπεία επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των νοσηλειών, όταν είναι απαραίτητες
- η διαχείριση ειδικών ομάδων- παιδιών και νέων, εγκύων με ΣΔ, εύθραυστων υπερήλικων κ.α.
Πολλά από αυτά τα συστατικά απαιτούν μια συντονισμένη προσέγγιση από πολλαπλούς επαγγελματίες υγείας σε διαφορετικούς τομείς. Η αντιμετώπιση των επιπλοκών επιζητά περαιτέρω συντονισμό με πολυάριθμες ειδικότητες. Η οργάνωση του συστήματος είναι κατά συνέπεια κρίσιμη, συμπεριλαμβανομένης και της ευελιξίας για την παροχή προσωποποιημένης φροντίδας, με αναγνώριση και ανταπόκριση στις εξατομικευμένες ανάγκες των ασθενών με ΣΔ.
Ολοκληρωμένα, τοπικά δίκτυα φροντίδας για το ΣΔ
Είναι ανάγκη να αναπτυχθούν τοπικά δίκτυα φροντίδας, με ξεκάθαρους ρόλους και ευθύνες για τον καθένα, βάση προσυμφωνημένων μονοπατιών φροντίδας. Κεντρικό, κοινό όραμα για την ανάπτυξη ενός τοπικού δικτύου φροντίδας για τον ΣΔ είναι ο κάθε διαβητικός να λαμβάνει την υψηλότερης ποιότητας φροντίδα στην καταλληλότερη δομή.
Αναγκαία είναι η ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών για τη βέλτιστη και περισσότερο αποδοτική διαχείριση του ΣΔ. Κεντρικό ρόλο κατέχουν οι οδηγίες για το πότε ένας διαβητικός πρέπει να παραπεμφθεί από τον Γενικό Ιατρό και τον Παθολόγο στον εξειδικευμένο διαβητολόγο ή σε άλλη εξειδικευμένη φροντίδα (πχ οφθαλμίατρο, ποδίατρο κλπ). Άριστο υπόδειγμα τέτοιων οδηγιών, αυτές που έχουν εκδοθεί από ένα από τα διασημότερα διαβητολογικά κέντρα των ΗΠΑ, το Joslin Diabetes (και όχι της Μεγάλης Βρετανίας, όπου πολλοί θεωρούν εμμονικά, πως μόνο εκεί ΠΦΥ και γενικός ιατρός είναι λέξεις συνώνυμες…). Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Guideline for Specialty consultation/referral (07/29/13)
Τέλος, είναι απαραίτητη η συνεχιζόμενη εκπαίδευση και μετεκπαίδευση όλων των επαγγελματιών υγείας που ενέχονται στη φροντίδα του ΣΔ, ώστε να διασφαλίζεται η απόκτηση των απαραίτητων δεξιοτήτων.
Είναι ευθύνη του Υπουργείου Υγείας, του ΚΕΣΥ, του ΕΟΠΥΥ, των επιστημονικών και επαγγελματικών φορέων των επαγγελματιών υγείας να συνεργαστούν με τους διαβητικούς ασθενείς για να οργανώσουν, να σχεδιάσουν και να λειτουργήσουν ένα ολοκληρωμένο δίκτυο φροντίδας για το ΣΔ.
Στο δίκτυο αυτό οι επαγγελματίες υγείας λειτουργούν μαζί σε ομάδες, χωρίς τα παραδοσιακά τείχη να ορθώνονται ανάμεσα τους (ιατροί -νοσηλευτές, γενικοί ιατροί - διαβητολόγοι, κοινότητα - νοσοκομείο), με κοινό όραμα και πάντα προς όφελος των διαβητικών.
Οι ρόλοι και οι ευθύνες καθενός μέσα στο δίκτυο πρέπει να είναι σαφώς καθορισμένοι, ώστε το σωστό άτομο να παρέχει την κατάλληλη φροντίδα, την κατάλληλη στιγμή και στην κατάλληλη δομή, συμβάλλοντας στην παροχή υψηλής ποιότητας ολοκληρωμένη φροντίδα στους διαβητικούς ασθενείς. Η διασύνδεση μεταξύ γενικών ιατρών, διαβητολόγων και ιατρών άλλων ειδικοτήτων οφείλει να είναι ισχυρή και αποτελεσματική.
Ρόλος του Γενικού Ιατρού- διεπιστημονικής ομάδας ΠΦΥ στο τοπικό δίκτυο
Κομβικός είναι ο ρόλος του Γενικού Γιατρού και της διεπιστημονικής ομάδας στην ΠΦΥ (επισκέπτης υγείας, νοσηλευτής κοινότητας κλπ) στην παροχή της καθημερινής φροντίδας στον διαβητικό ασθενή και μάλιστα κατά τρόπο που να υποστηρίζει την αυτό-διαχείριση του νοσήματος του. Η ομάδα στην ΠΦΥ έχει καίριο ρόλο στην πρόληψη, καθώς και στην πρώιμη ανίχνευση του διαβητικού, καθώς και στην καθημερινή φροντίδα σε επίπεδο αντίστοιχο με τις δεξιότητες των μελών της. Ο ρόλος αυτός περιλαμβάνει σαφώς την ενεργό διαχείριση περιστατικών σε ασθενείς με πολλαπλή νοσηρότητα.
Ρόλος εξειδικευμένης φροντίδας στο τοπικό δίκτυο
Η ανάπτυξη του δικτύου ολοκληρωμένης φροντίδας για τον ΣΔ επιτρέπει την κατάλληλη πρόσβαση του διαβητικού ασθενούς σε εξειδικευμένη φροντίδα στην κοινότητα ή, και στο νοσοκομείο. Η περισσότερο κατάλληλη παραπομπή ασθενών στην εξειδικευμένη φροντίδα αποδεικνύεται και περισσότερο αποτελεσματική. Αντίθετα ακατάλληλες παραπομπές σε εξειδικευμένη φροντίδα οδηγούν σε αυξημένη χρήση εργαστηριακών εξετάσεων και αυξημένο αριθμό ψευδώς θετικών δοκιμασιών, που αυξάνουν τη δαπάνη της φροντίδας, χωρίς να βελτιώνουν την υγεία του πληθυσμού. Πόσοι άραγε από τους ασθενείς που παρακολουθούνται σε εξειδικευμένα διαβητολογικά ιατρεία νοσοκομείων στη χώρα μας θα έπρεπε βάση των διεθνών οδηγιών να παρακολουθούνται σε αυτά (πχ ασθενείς ρυθμιζόμενοι με 1-2 δραστικές ουσίες p.o.); Επιπρόσθετα η άσκοπη αυτή χρήση των εξειδικευμένων ιατρείων δημιουργεί έμφραγμα στην πρόσβαση σε αυτά, για αυτούς που πραγματικά τα έχουν ανάγκη…
Διεπιστημονική ομάδα εξειδικευμένη στο ΣΔ δυνατόν να προσφέρει εξειδικευμένη φροντίδα για το ΣΔ στην κοινότητα και πρέπει να περιλαμβάνει διαβητολόγους, νοσηλευτές, ποδίατρους, διαιτολόγους και κλινικούς ψυχολόγους, που θα συνεργάζονται και με πολλούς άλλους ιατρούς ειδικοτήτων, που δυνατόν να είναι και μέλη της ομάδας (πχ οφθαλμίατρους, νεφρολόγους κλπ). Η ομάδα λειτουργεί εντός του τοπικού δικτύου για το ΣΔ, διασφαλίζοντας την κατάλληλη συνέχεια στη φροντίδα και την ολοκληρωμένη φροντίδα. Η ομάδα παρέχει φροντίδα σε ασθενείς με διαβήτη και πολύπλοκες ανάγκες που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν από τον Γενικό Ιατρό και την ομάδα της ΠΦΥ.
Παραδείγματα τέτοιων είναι:
- ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο ΣΔ τύπου 1
- ασθενείς με τύπου 1 ΣΔ (για μέτρηση υδατανθράκων, για χρήση αντλίας ινσουλίνης, για συνεχή καταγραφή σακχάρου)
- παιδιά με ΣΔ
- έγκυες γυναίκες με ΣΔ και γυναίκες με ΣΔ που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυες
- ασθενείς στους οποίους δεν επιτεύχθηκε η ζητούμενη γλυκαιμική ρύθμιση στην ΠΦΥ
- νέοι ασθενείς με ΣΔ μη καθορισμένης φύσης
- ασθενείς με υποτροπιάζουσες υπογλυκαιμίες
- ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές που δεν αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς στην ΠΦΥ
- ασθενείς με ενεργά διαβητικά έλκη ή νευροπαθητικό πόνο
- ασθενείς με ΣΔ και νεφρική νόσο ή αμφιβληστροειδοπάθεια που απαιτούν πολύπλοκη παρακολούθηση ή εντατική διαχείριση
- ασθενείς με νευροπάθεια, ειδικά αυτόνομη
- ασθενείς με σοβαρή και συνεχιζόμενη καρδιαγγειακή ή περιφερική αγγειακή νόσο
- ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία
Ρόλος του εξειδικευμένου ιατρού στο ΣΔ στο τοπικό δίκτυο
Ο εξειδικευμένος στο ΣΔ ιατρός- διαβητολόγος- πρέπει να έχει λάβει εκτενή εκπαίδευση και να έχει κριθεί για την επάρκεια του. Αποτελεί τον ηγέτη της διεπιστημονικής εξειδικευμένης ομάδας, παρέχει, συντονίζει και υποστηρίζει την φροντίδα των διαβητικών ασθενών και παράλληλα παίζει σημαντικό ρόλο στην εκπαίδευση και στην υποστήριξη της ανάπτυξης δεξιοτήτων των επαγγελματιών υγείας που ενέχονται στη φροντίδα διαβητικών.
Απαραίτητα είναι τα πληροφοριακά συστήματα που διευκολύνουν την ολοκληρωμένη φροντίδα και που υποστηρίζουν το συνεχές κλινικό audit και την βελτίωση των υπηρεσιών. Από την πλευρά τους ΕΟΠΥΥ και Υπουργείο Υγείας πρέπει να διασφαλίζουν πως οι υπηρεσίες που παρέχονται ανταποκρίνονται στις ανάγκες υγείας των κατά τόπους πληθυσμών, να παρακολουθούν την ποιότητα των υπηρεσιών και τα αποτελέσματα υγείας.
Εν κατακλείδι, πρέπει όλοι οι εμπλεκόμενοι στη διαχείριση του ΣΔ- Υπουργείο Υγείας, ΕΟΠΥΥ, επιστημονικές εταιρείες επαγγελματιών υγείας, αλλά και οι ίδιοι οι ασθενείς με ΣΔ, να συνεργαστούμε για να οργανώσουμε τη φροντίδα για το διαβητικό ασθενή κατά τον καλύτερο τρόπο, «ολοκληρωμένα», χωρίς κενά στη φροντίδα. Ο διαβητικός ασθενής πρέπει να μπορεί να λαμβάνει την κατάλληλη φροντίδα, την κατάλληλη στιγμή, από τον κατάλληλο επαγγελματία υγείας και στην κατάλληλη δομή.
Starfield B, Gervas J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: Negative position, in: Ideological debates in Family Medicine. S.A. Buetow, T.W.Kenealy pp. 107-119. 2007 Nova Science Publishers, Inc.
Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Guideline for Specialty consultation/referral (07/29/13) https://www.joslin.org/docs/Referral_Guidelines_8_6_13(1).pdf,
Report of a Working Party of the Royal College of Physicians, the Royal College of General Practitioners and the Royal College of Paediatrics and Child Health (2008): Teams without Walls www.rcplondon.ac.uk/professional-Issues/Documents/teams-without-walls.pdf
Integrated Diabetes Care. A Multidisciplinary Approach. David Simmons, Helmut Wenzel, Janice C. Zgibor. 2017 Spinger International Publishing
Για το Διοικητικό Συμβούλιο
Ο Πρόεδρος Ο Γενικός Γραμματέας
Ανάργυρος Μαριόλης Ευάγγελος Φραγκούλης
medispin
ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ
Παίκτες από την Ρουμανία εξετάζει ο ΠΑΟΚ
ΕΠΟΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ
Ρεκόρ καισαρικών τομών στα δημόσια νοσοκομεία
ΣΧΟΛΙΑΣΤΕ
