2017-10-25 01:40:32
Η ατάκα των καφενείων «αν ήμουν υπουργός» δεν ακούγεται πλέον τόσο συχνά, όσο στις προηγούμενες δεκαετίες. Ίσως έχουν λιγοστέψει οι θαμώνες στα καφενεία, με το κοινωνικό αλισβερίσι να έχει μεταφερθεί σε κάποιο βαθμό στα κοινωνικά δίκτυα. Ίσως πάλι τα ζόρια είναι τόσο μεγάλα που ακόμα και η θεωρητική ευθύνη της θέσης να φαντάζει τεράστια. Στη δική μας περίπτωση δεν διατυπώνεται από έναν παραδοσιακό, ονειροπόλο –εγώ τα ξέρω ολα– νεοέλληνα. Δεν διατυπώνεται καν όπως ο τίτλος, αλλά περισσότερο απευθύνεται ως πρόκληση, σαν υποθετική ανάθεση της ευθύνης. «Αν …ήσουν υπουργός», ρωτάω ουσιαστικά ένα πρωί σε ένα …σύγχρονο αυτή τη φορά καφενείο (cafe!) τον συνομιλητή μου. Με την άδεια (και την άγνοια για το τι αφορά το θέμα μας) του καθηγητή, έχω ήδη πατήσει το record.
Healthview.gr
Για λόγους που σχετίζονται με τη μοίρα, την τυχαιότητα, ή την ανάγκη, αύριο αναλαμβάνετε υπουργός Υγείας. Ποια είναι τα τρία πρώτα πράγματα που κάνετε;
(Χωρίς έκπληξη και με μηδενική αμηχανία, που ακυρώνουν τη διάθεσή μου για ένα καλοδιάθετο αιφνιδιασμό, ο Κυριάκος Σουλιώτης μου απαντάει). Έτσι όπως είναι η κατάσταση σήμερα, απαιτούνται, κατά την άποψή μου, παρεμβάσεις δύο επιπέδων: Κάποιες άμεσες, για την ταχεία ανάταξη του συστήματος και κάποιες μεσοπρόθεσμες, οι οποίες θα λειτουργήσουν ως επένδυση για το σύστημα υγείας της επόμενης δεκαετίας. Δεν μπορούμε, άλλωστε, να βλέπουμε την πολιτική μόνο στο πλαίσιο της θητείας του κάθε υπουργού ή υπευθύνου για τη λήψη αποφάσεων και του ελάχιστου πολιτικού χρόνου που, τελικά, διαθέτει. Υπό την οπτική αυτή και με την εμπειρία των αποτελεσμάτων που είχε η (στρεβλή) διαχείριση του παρελθόντος, νομίζω ότι μια πρώτη προτεραιότητα της πολιτικής υγείας θα μπορούσε να αποτελεί η αλλαγή του χρηματοδοτικού υποδείγματος. Φυσικά μια τέτοια παρέμβαση απαιτεί συνεργασίες με πολλά υπουργεία… Δεν είναι αποκλειστική αρμοδιότητα και ευθύνη του υπουργού υγείας. Θα ξεκινούσα όμως από αυτό Δηλαδή;
Είμαι εδώ και χρόνια υποστηρικτής της άποψης ότι πρέπει να υιοθετήσουμε ένα πιο απλό και στέρεο σύστημα χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας. Φυσικά αναφέρομαι πρωτίστως στη δημόσια χρηματοδότηση, στο πλαίσιο της οποίας συνυπάρχουν εδώ και πολλές δεκαετίες τόσο ο κρατικός προϋπολογισμός όσο και η κοινωνική ασφάλιση. Αυτή η συνύπαρξη αφενός επιφέρει υψηλότερο διοικητικό κόστος στο σύστημα και αφετέρου δεν φαίνεται ικανή να διασφαλίσει την επαρκή κάλυψη των αναγκών υγείας των πολιτών, οι οποίοι εξακολουθούν να αναλαμβάνουν με ίδιους πόρους σημαντικό μέρος του κόστους των φροντίδων που καταναλώνουν. Επιπλέον, η επιβάρυνση της απασχόλησης με ένα τέτοιο ενδιάμεσο κόστος όπως είναι αυτό των (υψηλών) εισφορών, την καθιστά λιγότερο ελκυστική, πραγματικότητα η οποία έχει αρνητική επίπτωση όσον αφορά την επίτευξη του στόχου της μείωσης της ανεργίας. Σε κάθε περίπτωση, η επιβάρυνση του εισοδήματος, από κάθε πηγή, για την υποστήριξη του κοινωνικού κράτους γενικότερα, είναι καλό να είναι ενιαία και προοδευτική, με τρόπο και όρια όμως που αφενός θα διασφαλίζουν την αναγκαία αναδιανεμητικότητα και αφετέρου θα καθιστούν εφικτή την εφαρμογή του όποιου συστήματος στην πραγματική οικονομία. Αντ’ αυτού, σήμερα έχουμε ένα σύστημα το οποίο, απ’ ότι φαίνεται από την πορεία των εσόδων, ωθεί τους πολίτες στην φοροδιαφυγή και εισφοροδιαφυγή. Θα έλεγα λοιπόν ότι, ειδικά στην περίπτωση της υγείας, η χρηματοδότηση αποκλειστικά μέσω φορολογίας -όσον αφορά τις δημόσιες πηγές- μπορεί να είναι μια ορθή επιλογή προς την κατεύθυνση της επίτευξης των παραπάνω.
Πάμε στο δεύτερο, αλλά ήδη βλέπω διαδηλώσεις στο δρόμο…
(Χαμόγελο). Το δεύτερο και εξίσου άμεσης προτεραιότητας ζήτημα αφορά στο σύστημα αποζημίωσης, το οποίο πρέπει επίσης να εκλογικευθεί. Θα πρότεινα συμβόλαια και συμβάσεις και με τον ιδιωτικό τομέα, υιοθέτηση δεικτών ποιότητας συνδεδεμένους με την αποζημίωση, αλλά και οικονομικά κίνητρα για να βελτιωθεί η ποιότητα των παρεχόμενων φροντίδων. Πιστεύω ότι όσο πιο πολλές επιλογές έχουν οι πολίτες, τόσο η κεντρική διοίκηση μπορεί να θέτει προϋποθέσεις αποζημίωσης… Δηλ. επάρκεια υποδομών και ανθρώπινου δυναμικού, ποιότητα υπηρεσιών, ακόμα και την ικανοποίηση των χρηστών…, Αυτά τα κριτήρια σε ένα σύστημα με περιορισμένη κινητικότητα των ασθενών, δεν μπορούν να εφαρμοστούν.
Περαιτέρω, οι μηχανισμοί αποζημίωσης πρέπει να αλλάξουν, να αποκτήσουν έναν πλουραλισμό και να προσαρμοστούν στη φύση της κάθε υπηρεσίας. Π.χ. στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η πάγια αντιμισθία ή η αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση, πρέπει να αντικατασταθούν από πιο ευέλικτα συστήματα. Η αποζημίωση θα πρέπει να αφορά όχι μόνο στη διαδικασία και τα μέσα αλλά και στο αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, η επίτευξη ενός ποσοστού-στόχου στην εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών, θα μπορούσε να λαμβάνεται υπόψη κατά την αποζημίωση ενός παιδιάτρου από το κράτος.
Αυτά ακούγονται εύκολο να τα λέει ένας καθηγητής. Αλλά ως υπουργός υγείας… Πόσο ρεαλιστικά είναι αυτά τα πράγματα;
Η αλλαγή του συστήματος αποζημίωσης και η ρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μπορούν, εφόσον η κεντρική διοίκηση το εννοεί…, να υλοποιηθούν σε ένα εξάμηνο. Έχω την αίσθηση ότι οι αέναες διαβουλεύσεις του παρελθόντος αποτελούσαν απλά μια καλή επικάλυψη της αδράνειας της πολιτικής…
Ας επιστρέψουμε στις …διαδηλώσεις. Ποιοι θα έχουν αντιδράσεις;
Αυτοί που θα έχουν αντιδράσεις, είναι εκείνοι οι οποίοι θα νομίσουν ότι θα θιγούν. Η αυτοί που όντως θα «θιγούν» βραχυπρόθεσμα, μέχρι να αντιληφθούν ότι το υφιστάμενο σύστημα δεν είναι βιώσιμο… Σε κάθε περίπτωση εκτιμώ ότι η διατήρηση του υφιστάμενου συστήματος στο τέλος θα τους βρει -θα μας βρει- όλους χαμένους…
Οι οποίοι είναι;
Ενδεχομένως κάποιες επαγγελματικές ομάδες στον χώρο της Υγείας, οι οποίες διαμορφώθηκαν και εξελίχθηκαν σε ένα σύστημα φαινομενικά γενναιόδωρο, που, όμως, όπως αποδείχτηκε, δεν μπορεί να εγγυηθεί τη βιωσιμότητα ούτε των φορέων που πληρώνουν ούτε αυτών που παρέχουν τις υπηρεσίες.
Δηλαδή;
Όσοι είχαν βολευτεί σε μια πρότερη κατάσταση, την οποία ενδεχομένως ακόμα αναπολούν, παρά τα όσα έχουν συμβεί, ιδίως τα τελευταία χρόνια. Μια κατάσταση όπου, λόγω της απουσίας μηχανισμών παρακολούθησης και ελέγχου, η ανεξέλεγκτη αύξηση των δαπανών σήμαινε για κάποιους έσοδα που όμως δεν ανταποκρίνονταν ούτε στο κόστος ούτε στην ποιότητα των υπηρεσιών που προσέφεραν. Το θέμα δε της επίπτωσης στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού δεν τολμώ καν να το θέσω…
Σα να αποφεύγει να τις ονοματίσει ο νέος υπουργός Υγείας…
Καθόλου! Αν θέλετε μπορούμε να αναφερθούμε στο παράδειγμα των ιατρών σε σχέση με το ζήτημα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, το οποίο ήδη έθιξα. Πρέπει να γίνει πλέον κατανοητό ότι, έτσι όπως εξελίσσεται η κατάσταση σήμερα, η επιστροφή σε ένα περιβάλλον που θα θυμίζει το παρελθόν, δηλαδή θα επιτρέπει ανεξέλεγκτες δαπάνες, παραπομπές και συνταγογραφήσεις, με το κράτος να «υποκρίνεται» ότι ελέγχει…, δεν πρόκειται να συμβεί. Το ζήτημα λοιπόν δεν είναι να επιλέξει κανείς μεταξύ αυτού που φαντάζεται ότι μπορεί να έχει και της πραγματικότητας, αλλά μεταξύ της τελευταίας και ενός σχεδίου που αν μη τι άλλο δεν θα ισοπεδώνει ρόλους και αμοιβές…
Για να γίνει πιο κατανοητό, ας δούμε προς τα που πηγαίνει το σύστημα: Πάει προς μια πραγματικότητα με οριακό αριθμό ιατρών που είτε θα υπηρετούν με πάγια αντιμισθία στο σύστημα υπό καθεστώς αποκλειστικής απασχόλησης είτε θα συμβάλλονται με αυτό με μια σειρά από περιορισμούς, με πιο χαρακτηριστικό τον ορισμό, ουσιαστικά, ανώτατης αμοιβής. Κάπου 1500 € καθαρά το μήνα και that’s it! Τη διαμόρφωση ενός τόσο ασφυκτικού συστήματος πάντως, σε μια χώρα που έχει τόσο ανάγκη τα έσοδα από φόρους και εισφορές, αδυνατώ να την κατανοήσω… Από την άλλη, είναι σχεδόν βέβαιο ότι όλο αυτό αφενός θα περιορίσει δραματικά τις επιλογές των πολιτών και αφετέρου θα προκαλέσει αύξηση της παραοικονομίας πού, ούτως ή άλλως, υπάρχει στον χώρο εδώ και πολλά χρόνια.
Ως υπουργός Υγείας, πώς θα το αντιμετώπιζατε αυτό;
Με επίθεση ειλικρίνειας! Πρέπει κάποιος να εξηγήσει σε όλους όσοι δραστηριοποιούνται επαγγελματικά στον χώρο της Υγείας και πρωτίστως στους πολίτες, το πού είμαστε τώρα και τι είναι αυτό που ακολουθεί. Πάντως, μετά από τόσα χρόνια παρουσίας μου στον χώρο, είμαι βέβαιος ότι το «ελληνικό όνειρο» κάποιου που δέσμευσε δεκαετίες σπουδών και προσπάθειας, δεν μπορεί να είναι να «βολευτεί» κάπου στο σύστημα… και με ελάχιστες σε σχέση με την υπόλοιπη Ευρώπη αμοιβές… και με περιορισμό κινήσεων και προοπτικών…
Ακόμα πιο αναγκαίο θα έλεγα ότι είναι να παρουσιαστεί στην κοινωνία και τους πολίτες – τους χρηματοδότες δηλαδή του συστήματος – το τι θα σημαίνει η νέα πραγματικότητα για την πρόσβασή τους στο σύστημα υγείας. Εμείς στο Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου, έχουμε ήδη καταγράψει σημαντικότατα εμπόδια στην πρόσβαση στον ιατρό και τη θεραπεία, Προσέξτε, στη χώρα με τον υψηλότερο δείκτη ιατρών ανά κάτοικο! Άλλη μια παγκόσμια πρωτοτυπία! Δεν νομίζω ότι είναι ορθολογικό λοιπόν να περιορίζουμε τις επιλογές των πολιτών σε κάποιους «εκλεκτούς» όπως π.χ. συνέβαινε παλιότερα σε διάφορα ταμεία, ενώ μπορούμε να εντάξουμε όλους όσοι θέλουν να συμβληθούν με το σύστημα, θέτοντας αυστηρά κριτήρια για την αποζημίωσή τους. Χωρίς περιορισμούς μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού, οι οποίοι είναι ξεπερασμένοι σε όλο τον αναπτυγμένο κόσμο…
Ο όποιος σχεδιασμός θα πρέπει, λοιπόν και επιτέλους, να λάβει υπόψη τις προτιμήσεις των πολιτών. Το σύστημα υγείας πρέπει να υπηρετεί πρωτίστως αυτούς που το χρηματοδοτούν και όχι αυτούς που ζουν από αυτό…
Και ποια είναι αυτή τη στιγμή τα εμπόδια πέρα από την συντεχνιακή αντίληψη για να πραγματοποιηθούν αυτές οι προτάσεις;
Πιστεύω ότι η αδράνεια της πολιτικής υγείας για πολλά χρόνια – στην προ κρίσης περίοδο– οφείλεται στην έλλειψη ισχυρής κοινωνικής στήριξης. Δεν υπήρχε κοινωνικό αίτημα για μεταρρυθμίσεις στην υγεία, παρά τα προβλήματα και τη χαμηλή ικανοποίηση που καταγράφαμε. Επιπλέον, πολλά θέματα, όπως π.χ. αυτό της χρηματοδότησης, είναι αρκετά τεχνικά και δεν γίνονται αντιληπτά από τους πολίτες, με αποτέλεσμα να μην ασκείται πίεση για αλλαγή. Αν όμως κάποιος εξηγούσε ότι «τα χρήματα που συλλέγουμε δεν επαρκούν», τότε ίσως το πολιτικό κόστος της όποιας αλλαγής να μην αποτελούσε τόσο μεγάλο εμπόδιογια όσους έχουν την ευθύνη λήψης αποφάσεων. Σας θυμίζω ότι σε πρόσφατη έρευνά μας σε όλη την επικράτεια, το 85% των πολιτών υποστηρίζουν μια μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας, έχοντας κατανοήσει τα αδιέξοδα…
Ένας κακοπροαίρετος ή λίγο άσχετος, θα λεγε ότι παραείναι αριστερό όλο αυτό…
Νομίζω ότι δεν έχει πια τόση αξία το να αναζητάμε ιδεολογική τοποθέτηση και προσδιορισμό σε κάθε μεταρρυθμιστική πρόταση. Τα πράγματα είναι πιο απλά: στις συνθήκες που ζούμε εκτιμώ ότι η μετάβαση σε ένα σύστημα χρηματοδότησης μέσω φόρων είναι ό,τι πιο αναδιανεμητικό υπάρχει καθώς, μεταξύ άλλων, λαμβάνει υπόψη τη συνολική οικονομική κατάσταση του ατόμου και όχι μόνο τα έσοδα από εργασία. Δεν μπορούμε να τιμωρούμε άλλο ούτε αυτόν που προσφέρει την εργασία ούτε αυτόν που την αμείβει…
Σε αυτή την προοπτική αυτών των τριών πυλώνων – προτάσεων που καταθέσατε ποιοι θα ήταν οι σύμμαχοι; Θα ήταν οι επαγγελματικές ομάδες – που φαίνεται ότι δεν θα ’ναι, θα ήταν το διοικητικό / πολιτικό προσωπικό;
Δεν είμαι βέβαιος ότι οι επαγγελματικές ομάδες δεν θα ήταν θετικές σε μια ορθολογική πρόταση. Στην οποιαδήποτε ορθολογική πρόταση. Ας πάρουμε για παράδειγμα τα όσα σας ανέφερα για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Επειδή συνεργάζομαι για πάνω από δύο δεκαετίες με επαγγελματίες υγείας είμαι πεπεισμένος ότι μια πρόταση για ένα σύστημα στο οποίο θα μετέχουν όσοι επιθυμούν, με αξιολόγηση των υπηρεσιών που προσφέρουν και μηχανισμό ευέλικτων αμοιβών στη βάση και του αποτελέσματος στην υγεία των πολιτών, θα τύγχανε θετικής ανταπόκρισης. Ακόμη πιο σημαντική θα έλεγα ότι είναι η αντίδραση των πολιτών. Εκτιμώ ότι το να δίνεις ελευθερία επιλογής και δυνατότητα κινητικότητας των πολιτών, ανάλογα με την ποιότητα των υπηρεσιών που χρησιμοποιούν, μετατοπίζει το κέντρο βάρους του συστήματος υγείας στους χρήστες των υπηρεσιών, κάτι το οποίο είναι ζητούμενο εδώ και πολλά χρόνια στον αναπτυγμένο κόσμο. Βεβαίως, αυτό σημαίνει ότι θα αμείβονται καλύτερα αυτοί που επιλέγονται από τους πολίτες (και όχι από την εκάστοτε κεντρική διοίκηση…), άρα θα υπάρχει ισχυρό κίνητρο για βελτίωση της ποιότητας. Και όλα αυτά εντός ενός συγκεκριμένου προϋπολογισμού…
Και η διοίκηση, πώς θα αντιδράσει;
Έχω βιώσει τις επιφυλάξεις της δημόσιας διοίκησης στις αλλαγές, κατά τη θητεία μου στη θέση του Προέδρου του ΟΠΑΔ… Έχω την αίσθηση ότι έχουμε εγκλωβίσει τη δημόσια διοίκηση σε μια πραγματικότητα παντελούς έλλειψης φαντασίας και ουσιαστικής απαγόρευσης σχεδιασμού έξω από τα συνηθισμένα… Τα στελέχη του δημόσιου τομέα νιώθουν ότι απειλούνται από οποιαδήποτε τομή επιχειρείται και απαιτεί τη συμμετοχή τους. Ίσως όχι άδικα πολλές φορές. Αλλά θυμάμαι για παράδειγμα ότι όταν εφαρμόσαμε το ηλεκτρονικό σύστημα παραπομπής για διαγνωστικές εξετάσεις, το οποίο μας εξοικονόμησε πάνω από το 40% τη σχετικής δαπάνης σε ένα μόλις 6μηνο –για να καταλάβετε τα μεγέθη αυτό μεταφράζεται σε ποσό μεγαλύτερο των 100 εκατομμυρίων €…– υπήρξαν και… «αντιρρησίες»! Κάποιος εξ αυτών, μάλιστα, επικαλέστηκε ένα.. Βασιλικό Διάταγμα, το οποίο προέβλεπε αναγραφή των εξετάσεων στο Βιβλιάριο και θεωρούσε την όλη διαδικασία άκυρη! Όσοι γιατροί δε πειθάρχησαν και υιοθέτησαν το ηλεκτρονικό σύστημα, κινδύνευαν να μην πληρωθούν!!! Τελικά για να το ξεπεράσουμε, δηλαδή να ξεπεράσουμε την ερμηνεία που έδινε ένας άνθρωπος…, χρειάστηκε να νομοθετήσουμε με αναδρομική ισχύ ότι «επιτρέπεται η ηλεκτρονική παραπομπή για εξετάσεις…». Τα συμπεράσματα δικά σας…
Όσον αφορά την υπερβολική ρύθμιση του κλάδου της υγείας –και όχι μόνο– θα σας πω κάτι που λέω και στους φοιτητές μου: Η διαφορά της Ελλάδας απ’ τις «κανονικές» χώρες, είναι ότι, ενώ στις κανονικές χώρες ότι δεν απαγορεύεται επιτρέπεται, στην Ελλάδα επιτρέπεται μόνο ότι προβλέπεται! Αυτό σημαίνει ότι για να λειτουργήσει το κράτος με τρόπο που θα κάνει τη διοίκηση να νιώθει κατοχυρωμένη, πρέπει να υπάρχει διαθέσιμος ένας απεριόριστος αριθμός προβλέψεων σε θεσμικό επίπεδο! Και αυτό είναι και στρεβλό και ανέφικτο!
Τώρα τα λέτε εύκολα… Όμως, «είστε υπουργός». Πώς θα τους πείσετε;
Όσο πιο τεκμηριωμένη είναι μια πρόταση, τόσο πιο εύκολα πείθει. Και ως προς τούτο, η ακαδημαϊκή – ερευνητική δραστηριότητα και εμπειρία, η οποία έχει στον πυρήνα της την παραγωγή και ανάλυση τεκμηρίων, βοηθάει… Πάντως, θα επικαλεστώ πάλι την εμπειρία μου στον ΟΠΑΔ αλλά και στον ΕΟΠΥΥ και θα σας πω ότι προτάσεις μας οι οποίες υλοποιήθηκαν όπως π.χ. η μετατροπή του ΟΠΑΔ σε ταμείο –η οποία διασφάλισε σίγουρα έσοδα για τον ΕΟΠΥΥ σε μια περίοδο όπου τα υπόλοιπα ταμεία αδυνατούσαν να καταβάλλουν όλες τις προβλεπόμενες εισφορές τους– το δικαίωμα συνταγογράφησης σε όλους τους ιατρούς, οι συμβάσεις με φορείς του ιδιωτικού τομέα για όλες τις υπηρεσίες που προσφέρουν και όχι μόνο για αυτές με το μεγαλύτερο κέρδος, οι κλιμακωτές εκπτώσεις με βάση τον όγκο των παρεχόμενων υπηρεσιών κ.λπ., έτυχαν ευρείας αποδοχής, ακριβώς λόγω της τεκμηρίωσής τους. Οπότε, επιμένω, το αν θα πεισθούν αυτοί που θα υλοποιήσουν την όποια μεταρρύθμιση, εξαρτάται από το πόσο τεκμηριωμένη θα είναι η πρόταση που θα κατατεθεί…
Και στον χώρο των προμηθευτών υγείας… Υλικά, φάρμακα, υπηρεσίες; Τι αλλάζετε;
Ειδικά στο φάρμακο χρειάζεται ριζική αλλαγή. Τα υφιστάμενα συστήματα τιμολόγησης και αποζημίωσης δεν μπορούν να υποστηρίξουν τις νέες, σύνθετες ανάγκες της πολιτικής φαρμάκου. Απ’ όσα ισχύουν σήμερα θα έλεγα ότι μόνο οι διαπραγματεύσεις κινούνται προς τη σωστή κατεύθυνση, αλλά και εκεί χρειάζεται μεγαλύτερη ευελιξία και διαφάνεια. Όσον αφορά την τιμολόγηση, την αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας και την αποζημίωση, έχουμε πρόσφατα ολοκληρώσει μια σχετική μελέτη με τον συνάδελφο, καθηγητή του LSE, Πάνο Καναβό, στην οποία παρουσιάζουμε μια ρεαλιστική πρόταση για χώρες με περιορισμένους προϋπολογισμούς υγείας όπως είναι σήμερα η χώρα μας. Γενικά πιστεύω ότι οι απλοί, ξεκάθαροι και σταθεροί κανόνες στην πολιτική φαρμάκου –το αντίθετο δηλαδή από αυτό που εφαρμόζουμε– θα ωφελήσουν όλες τις πλευρές. Όσο πιο σύνθετο είναι ένα σύστημα, τόσο είναι δύσκολο να εγγυηθεί τη διαφάνεια. Και στην αγορά φαρμάκου έχουν γίνει πάνω από 170 παρεμβάσεις με νόμους και υπουργικές αποφάσεις από την αρχή της κρίσης!
Πιο συγκεκριμένα;
Ας μιλήσουμε για την τιμολόγηση των φαρμάκων: Συνοπτικά θα σας πω ότι εμείς προτείνουμε μικρότερο basket χωρών, όλες από την Ευρωζώνη και μια «προσαρμογή» των τιμών στα δεδομένα της ελληνικής οικονομίας, με βάση την απόκλιση του κατά κεφαλήν ΑΕΠ από το αντίστοιχο των χωρών αναφοράς. Έτσι, διασφαλίζουμε την προσαρμογή των τιμών στις δυνατότητες της οικονομίας και, επιπλέον, καθιστούμε το όλο σύστημα σχετικά προβλέψιμο και γι’ αυτούς που παράγουν και πωλούν φάρμακα και γι’ αυτούς που τα αγοράζουν. Πρέπει δε να σας πω πως αντίστοιχη πρόταση είχαμε καταθέσει και το 2005, αλλά τότε αγνοήθηκε καθώς η χώρα νόμιζε ότι είχε άπειρα χρήματα…
Για την αποζημίωση η πρότασή μας περιλαμβάνει μια δέσμη μέτρων που ουσιαστικά θα καταργούν το clawback, το οποίο αποτελεί ένα μέτρο που προκαλεί ασφυκτικές πιέσεις στην αγορά αλλά, ταυτόχρονα, μειώνει το ενδιαφέρον για εξορθολογισμό της συνταγογράφησης. Το κράτος έχει επαναπαυτεί σε αυτό και έτσι η αγορά φαρμάκου έχει ακόμα στρεβλώσεις, παρά το ότι η συνολική δαπάνη είναι εντός στόχων. Προκρίνουμε το rebate όγκου σε κάθε περίπτωση, ως μια «βαλβίδα ασφαλείας», έναντι της υπερβολικής συνταγογράφησης. Φυσικά, συνοδευόμενο από διαπραγματεύσεις, ιδίως στις νέες και ακριβές θεραπείες.
Τέλος, όσον αφορά στον τρίτο πυλώνα/προτεραιότητα της πολιτικής φαρμάκου, τα γενόσημα, εκτιμώ ότι αν δεν δοθούν κίνητρα στους ιατρούς δεν θα προσεγγίσουμε τον στόχο που έχει τεθεί. Ασφαλώς, μια αύξηση της διείσδυσής τους μπορεί να επιτρέψει στη συνέχεια την περαιτέρω μείωση της αποζημίωσής τους, αλλά εμείς ακολουθούμε αντίστροφη πορεία! Όμως, κακά τα ψέματα, με την υφιστάμενη δομή της αγοράς έχουμε ουσιαστικά αντικίνητρα για την προώθησή των γενοσήμων!
Και σε αυτό το θέμα πάντως, δηλαδή την αντιμετώπιση των γενοσήμων, στην μελέτη την οποία σας ανέφερα προτείνουμε ένα πολύ απλό και διαφανές σύστημα με τρεις διαδοχικές ανατιμολογήσεις στο φάρμακο που χάνει την προστασία και, αντιστοίχως, στα γενόσημα του. Μετά από αυτό δεν χρειάζεται περαιτέρω παρέμβαση επί της τιμής, η οποία «κλειδώνει» και δίνει τη θέση της σε εργαλεία που σχετίζονται πλέον με την αποζημίωση. Ποιο το νόημα να ασχολείσαι με τις τιμές φαρμάκων που κυκλοφορούν επί είκοσι και πλέον χρόνια τη στιγμή που με τις μεγάλες ανατιμολογήσεις των πρώτων ετών -όπως προτείνουμε δηλαδή- έχεις ρίξει το κόστος για το σύστημα στα επιθυμητά επίπεδα; Αν μου επιτρέπετε μια πρόβλεψη, σε αυτή την πρόταση η διοίκηση θα είναι σύμμαχος. Θα γλυτώσουμε τεράστιο διοικητικό κόστος και, κυρίως, λόγω της απλότητας της όλης διαδικασίας, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος να βρεθεί κανείς εκτεθειμένος… Σ’ ένα απλό σύστημα ξεκάθαρων κανόνων, έχεις τριπλό κέρδος. Πρώτον, διασφαλίζεται η διαφάνεια, δεύτερον καθίστανται προβλέψιμες οι συνέπειές του για όλες τις πλευρές και τρίτον δεν επιδέχεται φωτογραφικών παρεμβάσεων…
Για τα νοσοκομεία, την πρωτοβάθμια φροντίδα…;
Εκεί χρειαζόμαστε, πλέον, έναν νέο νοσοκομειακό χάρτη. Δεν μπορεί το σύστημα υγείας να έχει την ίδια δομή που είχε τις δεκαετίες του 1980 και 1990, όταν έχουν αλλάξει τα πάντα. Πρέπει να καταλάβουν και οι επαγγελματίες του χώρου, ότι δεν είναι πια και τόσο «βλαπτική μεταβολή» η μετακίνηση ενός εργαζόμενου, εντός λογικών ορίων απόστασης φυσικά, από μία δομή που διαθέτει επαρκές ανθρώπινο δυναμικό σε μία άλλη που έχει ελλείψεις. Επίσης, δεν μπορεί να αποτελεί κάθε φορά σημείο τριβής με τις τοπικές κοινωνίες η αλλαγή ρόλων κάποιων νοσοκομείων, τα οποία αδυνατούν να συγκρατήσουν τους ασθενείς της περιοχής εθύνης τους και τους παραπέμπουν σε μεγάλα τριτοβάθμια κέντρα.
Διευκρινίζω ότι δεν αναφέρομαι σε κλείσιμο δομών αλλά σε αλλαγή ρόλων π.χ. με τη μετατροπή κάποιων νοσοκομείων σε νοσοκομεία βραχείας νοσηλείας. Μην ξεχνάμε, άλλωστε, ότι ένα νοσοκομείο σε μια μικρή πόλη, μεταξύ άλλων, δημιουργεί και ένα αίσθημα ασφάλειας στους πολίτες και συμβάλει στη συγκράτηση του πληθυσμού. Αν όμως αυτό δεν συγκεντρώνει ζήτηση και οι πολίτες απευθύνονται αλλού, θα πρέπει να το κάνουμε λίγο πιο ελκυστικό ή να του αλλάξουμε ρόλο. Έχουμε ανάγκη για πιο πολλά σημεία πρώτης επαφής των πολιτών με το σύστημα υγείας. … Ε, ας δώσουμε τέτοιον ρόλο σε κάποια νοσοκομεία με περιορισμένη κάλυψη κλινών.
Αυτό που νομίζω ότι απουσιάζει από όλο το σύστημα είναι οι ενδιάμεσες ροές πληροφοριών και ο συντονισμός των δομών μεταξύ τους. Το βλέπουμε π.χ. με τους ογκολογικούς ασθενείς, οι οποίοι «ταξιδεύουν» συστηματικά προς αναζήτηση θεραπείας. Φυσικά, δεν μπορείς να έχεις μια πλήρως αναπτυγμένη ογκολογική μονάδα σε κάθε νομό. Μπορείς όμως να έχεις ένα σύστημα επικοινωνίας και διαχείρισης πληροφορίας για κάθε ασθενή, μεταξύ των τοπικών δομών υγείας και των μεγάλων αστικών κέντρων που διαθέτουν τέτοιες μονάδες.
Θέλουμε την περιφερειακή συγκρότηση του συστήματος; Η γνώμη μου είναι ναι, ότι χρειαζόμαστε ένα ισχυρό τοπικό κράτος στην υγεία, αλλά με μεγαλύτερη αυτονομία και αρμοδιότητες. Σε μια ακόμα πιο προωθημένη λογική θα έβλεπα ακόμα και τοπικούς φόρους για την συντήρηση και βελτίωση μονάδων υγείας τοπικής εμβέλειας…
Ωραία, πόσο καιρό θα θέλαμε να τα κάνουμε όλα αυτά; Έχοντας γνωρίσει την ελληνική πραγματικότητα.
Εφόσον υπάρχει σχέδιο, ένα εξάμηνο είναι αρκετό για να αντιμετωπισθούν ζητήματα άμεσης προτεραιότητας. Π.χ. μια νέα πολιτική τιμολόγησης και αποζημίωσης φαρμάκων μπορεί να υλοποιηθεί πολύ σύντομα. Αντίστοιχα σύντομα μπορεί να λειτουργήσει και το υποσύστημα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που σας πρότεινα, καθώς, με τις δομές που ήδη διαθέτουμε, χρειάζεται απλά μια εκτίμηση αναγκών και ένα πλέγμα συμβολαίων και συμβάσεων. Η μεταρρύθμιση στη χρηματοδότηση αποτελεί πιο σύνθετο ζήτημα καθώς θα πρέπει να διαχειριστεί κανείς το δημοσιονομικό κενό της μετάβασης αλλά αυτό δεν σημαίνει πως δεν μπορεί να ξεκινήσει άμεσα. Το ίδιο και ο ανασχεδιασμός του νοσοκομειακού χάρτη, για τον οποίο μάλιστα υπάρχουν ήδη κατατεθειμένες προτάσεις…
Αν γίνουν όλα αυτά μπορεί κανείς μετά να ασχοληθεί με ουσιαστικά ζητήματα πολιτικής υγείας και να μην αναλώνεται με τη δομή και τη διοίκηση…
Άρα, στη διάρκεια της υπουργικής σας θητείας θα μπορούσαν να ‘χουν γίνει όλα..
(Γελάει). Όχι, γιατί θα γίνει εν τω μεταξύ ανασχηματισμός ή πρόωρες εκλογές και θα πάρει κάποιος άλλος τη σκυτάλη! Πάντως, γενικά μιλώντας, θα είχε ενδιαφέρον να δούμε κάποια στιγμή έναν επιτυχημένο υπουργό, σε οποιοδήποτε υπουργείο, να παραμένει στη θέση του με άλλο κυβερνητικό σχήμα!!!
(Η ετοιμότητά του στην πρώτη ερώτηση της συνέντευξης και οι εμπεριστατωμένες απαντήσεις του με οδηγούν σε σκέψεις και μοιραία και στην τελευταία υποθετική ερώτηση).
Λοιπόν, γίνεται αυτή την στιγμή η πρόταση, την αποδέχεστε ή όχι;
Όχι. Αλλά θα προτείνω εσάς!
Μάνος Σιφονιός
medispin
Healthview.gr
Για λόγους που σχετίζονται με τη μοίρα, την τυχαιότητα, ή την ανάγκη, αύριο αναλαμβάνετε υπουργός Υγείας. Ποια είναι τα τρία πρώτα πράγματα που κάνετε;
(Χωρίς έκπληξη και με μηδενική αμηχανία, που ακυρώνουν τη διάθεσή μου για ένα καλοδιάθετο αιφνιδιασμό, ο Κυριάκος Σουλιώτης μου απαντάει). Έτσι όπως είναι η κατάσταση σήμερα, απαιτούνται, κατά την άποψή μου, παρεμβάσεις δύο επιπέδων: Κάποιες άμεσες, για την ταχεία ανάταξη του συστήματος και κάποιες μεσοπρόθεσμες, οι οποίες θα λειτουργήσουν ως επένδυση για το σύστημα υγείας της επόμενης δεκαετίας. Δεν μπορούμε, άλλωστε, να βλέπουμε την πολιτική μόνο στο πλαίσιο της θητείας του κάθε υπουργού ή υπευθύνου για τη λήψη αποφάσεων και του ελάχιστου πολιτικού χρόνου που, τελικά, διαθέτει. Υπό την οπτική αυτή και με την εμπειρία των αποτελεσμάτων που είχε η (στρεβλή) διαχείριση του παρελθόντος, νομίζω ότι μια πρώτη προτεραιότητα της πολιτικής υγείας θα μπορούσε να αποτελεί η αλλαγή του χρηματοδοτικού υποδείγματος. Φυσικά μια τέτοια παρέμβαση απαιτεί συνεργασίες με πολλά υπουργεία… Δεν είναι αποκλειστική αρμοδιότητα και ευθύνη του υπουργού υγείας. Θα ξεκινούσα όμως από αυτό Δηλαδή;
Είμαι εδώ και χρόνια υποστηρικτής της άποψης ότι πρέπει να υιοθετήσουμε ένα πιο απλό και στέρεο σύστημα χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας. Φυσικά αναφέρομαι πρωτίστως στη δημόσια χρηματοδότηση, στο πλαίσιο της οποίας συνυπάρχουν εδώ και πολλές δεκαετίες τόσο ο κρατικός προϋπολογισμός όσο και η κοινωνική ασφάλιση. Αυτή η συνύπαρξη αφενός επιφέρει υψηλότερο διοικητικό κόστος στο σύστημα και αφετέρου δεν φαίνεται ικανή να διασφαλίσει την επαρκή κάλυψη των αναγκών υγείας των πολιτών, οι οποίοι εξακολουθούν να αναλαμβάνουν με ίδιους πόρους σημαντικό μέρος του κόστους των φροντίδων που καταναλώνουν. Επιπλέον, η επιβάρυνση της απασχόλησης με ένα τέτοιο ενδιάμεσο κόστος όπως είναι αυτό των (υψηλών) εισφορών, την καθιστά λιγότερο ελκυστική, πραγματικότητα η οποία έχει αρνητική επίπτωση όσον αφορά την επίτευξη του στόχου της μείωσης της ανεργίας. Σε κάθε περίπτωση, η επιβάρυνση του εισοδήματος, από κάθε πηγή, για την υποστήριξη του κοινωνικού κράτους γενικότερα, είναι καλό να είναι ενιαία και προοδευτική, με τρόπο και όρια όμως που αφενός θα διασφαλίζουν την αναγκαία αναδιανεμητικότητα και αφετέρου θα καθιστούν εφικτή την εφαρμογή του όποιου συστήματος στην πραγματική οικονομία. Αντ’ αυτού, σήμερα έχουμε ένα σύστημα το οποίο, απ’ ότι φαίνεται από την πορεία των εσόδων, ωθεί τους πολίτες στην φοροδιαφυγή και εισφοροδιαφυγή. Θα έλεγα λοιπόν ότι, ειδικά στην περίπτωση της υγείας, η χρηματοδότηση αποκλειστικά μέσω φορολογίας -όσον αφορά τις δημόσιες πηγές- μπορεί να είναι μια ορθή επιλογή προς την κατεύθυνση της επίτευξης των παραπάνω.
Πάμε στο δεύτερο, αλλά ήδη βλέπω διαδηλώσεις στο δρόμο…
(Χαμόγελο). Το δεύτερο και εξίσου άμεσης προτεραιότητας ζήτημα αφορά στο σύστημα αποζημίωσης, το οποίο πρέπει επίσης να εκλογικευθεί. Θα πρότεινα συμβόλαια και συμβάσεις και με τον ιδιωτικό τομέα, υιοθέτηση δεικτών ποιότητας συνδεδεμένους με την αποζημίωση, αλλά και οικονομικά κίνητρα για να βελτιωθεί η ποιότητα των παρεχόμενων φροντίδων. Πιστεύω ότι όσο πιο πολλές επιλογές έχουν οι πολίτες, τόσο η κεντρική διοίκηση μπορεί να θέτει προϋποθέσεις αποζημίωσης… Δηλ. επάρκεια υποδομών και ανθρώπινου δυναμικού, ποιότητα υπηρεσιών, ακόμα και την ικανοποίηση των χρηστών…, Αυτά τα κριτήρια σε ένα σύστημα με περιορισμένη κινητικότητα των ασθενών, δεν μπορούν να εφαρμοστούν.
Περαιτέρω, οι μηχανισμοί αποζημίωσης πρέπει να αλλάξουν, να αποκτήσουν έναν πλουραλισμό και να προσαρμοστούν στη φύση της κάθε υπηρεσίας. Π.χ. στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η πάγια αντιμισθία ή η αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση, πρέπει να αντικατασταθούν από πιο ευέλικτα συστήματα. Η αποζημίωση θα πρέπει να αφορά όχι μόνο στη διαδικασία και τα μέσα αλλά και στο αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, η επίτευξη ενός ποσοστού-στόχου στην εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών, θα μπορούσε να λαμβάνεται υπόψη κατά την αποζημίωση ενός παιδιάτρου από το κράτος.
Αυτά ακούγονται εύκολο να τα λέει ένας καθηγητής. Αλλά ως υπουργός υγείας… Πόσο ρεαλιστικά είναι αυτά τα πράγματα;
Η αλλαγή του συστήματος αποζημίωσης και η ρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μπορούν, εφόσον η κεντρική διοίκηση το εννοεί…, να υλοποιηθούν σε ένα εξάμηνο. Έχω την αίσθηση ότι οι αέναες διαβουλεύσεις του παρελθόντος αποτελούσαν απλά μια καλή επικάλυψη της αδράνειας της πολιτικής…
Ας επιστρέψουμε στις …διαδηλώσεις. Ποιοι θα έχουν αντιδράσεις;
Αυτοί που θα έχουν αντιδράσεις, είναι εκείνοι οι οποίοι θα νομίσουν ότι θα θιγούν. Η αυτοί που όντως θα «θιγούν» βραχυπρόθεσμα, μέχρι να αντιληφθούν ότι το υφιστάμενο σύστημα δεν είναι βιώσιμο… Σε κάθε περίπτωση εκτιμώ ότι η διατήρηση του υφιστάμενου συστήματος στο τέλος θα τους βρει -θα μας βρει- όλους χαμένους…
Οι οποίοι είναι;
Ενδεχομένως κάποιες επαγγελματικές ομάδες στον χώρο της Υγείας, οι οποίες διαμορφώθηκαν και εξελίχθηκαν σε ένα σύστημα φαινομενικά γενναιόδωρο, που, όμως, όπως αποδείχτηκε, δεν μπορεί να εγγυηθεί τη βιωσιμότητα ούτε των φορέων που πληρώνουν ούτε αυτών που παρέχουν τις υπηρεσίες.
Δηλαδή;
Όσοι είχαν βολευτεί σε μια πρότερη κατάσταση, την οποία ενδεχομένως ακόμα αναπολούν, παρά τα όσα έχουν συμβεί, ιδίως τα τελευταία χρόνια. Μια κατάσταση όπου, λόγω της απουσίας μηχανισμών παρακολούθησης και ελέγχου, η ανεξέλεγκτη αύξηση των δαπανών σήμαινε για κάποιους έσοδα που όμως δεν ανταποκρίνονταν ούτε στο κόστος ούτε στην ποιότητα των υπηρεσιών που προσέφεραν. Το θέμα δε της επίπτωσης στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού δεν τολμώ καν να το θέσω…
Σα να αποφεύγει να τις ονοματίσει ο νέος υπουργός Υγείας…
Καθόλου! Αν θέλετε μπορούμε να αναφερθούμε στο παράδειγμα των ιατρών σε σχέση με το ζήτημα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, το οποίο ήδη έθιξα. Πρέπει να γίνει πλέον κατανοητό ότι, έτσι όπως εξελίσσεται η κατάσταση σήμερα, η επιστροφή σε ένα περιβάλλον που θα θυμίζει το παρελθόν, δηλαδή θα επιτρέπει ανεξέλεγκτες δαπάνες, παραπομπές και συνταγογραφήσεις, με το κράτος να «υποκρίνεται» ότι ελέγχει…, δεν πρόκειται να συμβεί. Το ζήτημα λοιπόν δεν είναι να επιλέξει κανείς μεταξύ αυτού που φαντάζεται ότι μπορεί να έχει και της πραγματικότητας, αλλά μεταξύ της τελευταίας και ενός σχεδίου που αν μη τι άλλο δεν θα ισοπεδώνει ρόλους και αμοιβές…
Για να γίνει πιο κατανοητό, ας δούμε προς τα που πηγαίνει το σύστημα: Πάει προς μια πραγματικότητα με οριακό αριθμό ιατρών που είτε θα υπηρετούν με πάγια αντιμισθία στο σύστημα υπό καθεστώς αποκλειστικής απασχόλησης είτε θα συμβάλλονται με αυτό με μια σειρά από περιορισμούς, με πιο χαρακτηριστικό τον ορισμό, ουσιαστικά, ανώτατης αμοιβής. Κάπου 1500 € καθαρά το μήνα και that’s it! Τη διαμόρφωση ενός τόσο ασφυκτικού συστήματος πάντως, σε μια χώρα που έχει τόσο ανάγκη τα έσοδα από φόρους και εισφορές, αδυνατώ να την κατανοήσω… Από την άλλη, είναι σχεδόν βέβαιο ότι όλο αυτό αφενός θα περιορίσει δραματικά τις επιλογές των πολιτών και αφετέρου θα προκαλέσει αύξηση της παραοικονομίας πού, ούτως ή άλλως, υπάρχει στον χώρο εδώ και πολλά χρόνια.
Ως υπουργός Υγείας, πώς θα το αντιμετώπιζατε αυτό;
Με επίθεση ειλικρίνειας! Πρέπει κάποιος να εξηγήσει σε όλους όσοι δραστηριοποιούνται επαγγελματικά στον χώρο της Υγείας και πρωτίστως στους πολίτες, το πού είμαστε τώρα και τι είναι αυτό που ακολουθεί. Πάντως, μετά από τόσα χρόνια παρουσίας μου στον χώρο, είμαι βέβαιος ότι το «ελληνικό όνειρο» κάποιου που δέσμευσε δεκαετίες σπουδών και προσπάθειας, δεν μπορεί να είναι να «βολευτεί» κάπου στο σύστημα… και με ελάχιστες σε σχέση με την υπόλοιπη Ευρώπη αμοιβές… και με περιορισμό κινήσεων και προοπτικών…
Ακόμα πιο αναγκαίο θα έλεγα ότι είναι να παρουσιαστεί στην κοινωνία και τους πολίτες – τους χρηματοδότες δηλαδή του συστήματος – το τι θα σημαίνει η νέα πραγματικότητα για την πρόσβασή τους στο σύστημα υγείας. Εμείς στο Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου, έχουμε ήδη καταγράψει σημαντικότατα εμπόδια στην πρόσβαση στον ιατρό και τη θεραπεία, Προσέξτε, στη χώρα με τον υψηλότερο δείκτη ιατρών ανά κάτοικο! Άλλη μια παγκόσμια πρωτοτυπία! Δεν νομίζω ότι είναι ορθολογικό λοιπόν να περιορίζουμε τις επιλογές των πολιτών σε κάποιους «εκλεκτούς» όπως π.χ. συνέβαινε παλιότερα σε διάφορα ταμεία, ενώ μπορούμε να εντάξουμε όλους όσοι θέλουν να συμβληθούν με το σύστημα, θέτοντας αυστηρά κριτήρια για την αποζημίωσή τους. Χωρίς περιορισμούς μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού, οι οποίοι είναι ξεπερασμένοι σε όλο τον αναπτυγμένο κόσμο…
Ο όποιος σχεδιασμός θα πρέπει, λοιπόν και επιτέλους, να λάβει υπόψη τις προτιμήσεις των πολιτών. Το σύστημα υγείας πρέπει να υπηρετεί πρωτίστως αυτούς που το χρηματοδοτούν και όχι αυτούς που ζουν από αυτό…
Και ποια είναι αυτή τη στιγμή τα εμπόδια πέρα από την συντεχνιακή αντίληψη για να πραγματοποιηθούν αυτές οι προτάσεις;
Πιστεύω ότι η αδράνεια της πολιτικής υγείας για πολλά χρόνια – στην προ κρίσης περίοδο– οφείλεται στην έλλειψη ισχυρής κοινωνικής στήριξης. Δεν υπήρχε κοινωνικό αίτημα για μεταρρυθμίσεις στην υγεία, παρά τα προβλήματα και τη χαμηλή ικανοποίηση που καταγράφαμε. Επιπλέον, πολλά θέματα, όπως π.χ. αυτό της χρηματοδότησης, είναι αρκετά τεχνικά και δεν γίνονται αντιληπτά από τους πολίτες, με αποτέλεσμα να μην ασκείται πίεση για αλλαγή. Αν όμως κάποιος εξηγούσε ότι «τα χρήματα που συλλέγουμε δεν επαρκούν», τότε ίσως το πολιτικό κόστος της όποιας αλλαγής να μην αποτελούσε τόσο μεγάλο εμπόδιογια όσους έχουν την ευθύνη λήψης αποφάσεων. Σας θυμίζω ότι σε πρόσφατη έρευνά μας σε όλη την επικράτεια, το 85% των πολιτών υποστηρίζουν μια μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας, έχοντας κατανοήσει τα αδιέξοδα…
Ένας κακοπροαίρετος ή λίγο άσχετος, θα λεγε ότι παραείναι αριστερό όλο αυτό…
Νομίζω ότι δεν έχει πια τόση αξία το να αναζητάμε ιδεολογική τοποθέτηση και προσδιορισμό σε κάθε μεταρρυθμιστική πρόταση. Τα πράγματα είναι πιο απλά: στις συνθήκες που ζούμε εκτιμώ ότι η μετάβαση σε ένα σύστημα χρηματοδότησης μέσω φόρων είναι ό,τι πιο αναδιανεμητικό υπάρχει καθώς, μεταξύ άλλων, λαμβάνει υπόψη τη συνολική οικονομική κατάσταση του ατόμου και όχι μόνο τα έσοδα από εργασία. Δεν μπορούμε να τιμωρούμε άλλο ούτε αυτόν που προσφέρει την εργασία ούτε αυτόν που την αμείβει…
Σε αυτή την προοπτική αυτών των τριών πυλώνων – προτάσεων που καταθέσατε ποιοι θα ήταν οι σύμμαχοι; Θα ήταν οι επαγγελματικές ομάδες – που φαίνεται ότι δεν θα ’ναι, θα ήταν το διοικητικό / πολιτικό προσωπικό;
Δεν είμαι βέβαιος ότι οι επαγγελματικές ομάδες δεν θα ήταν θετικές σε μια ορθολογική πρόταση. Στην οποιαδήποτε ορθολογική πρόταση. Ας πάρουμε για παράδειγμα τα όσα σας ανέφερα για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Επειδή συνεργάζομαι για πάνω από δύο δεκαετίες με επαγγελματίες υγείας είμαι πεπεισμένος ότι μια πρόταση για ένα σύστημα στο οποίο θα μετέχουν όσοι επιθυμούν, με αξιολόγηση των υπηρεσιών που προσφέρουν και μηχανισμό ευέλικτων αμοιβών στη βάση και του αποτελέσματος στην υγεία των πολιτών, θα τύγχανε θετικής ανταπόκρισης. Ακόμη πιο σημαντική θα έλεγα ότι είναι η αντίδραση των πολιτών. Εκτιμώ ότι το να δίνεις ελευθερία επιλογής και δυνατότητα κινητικότητας των πολιτών, ανάλογα με την ποιότητα των υπηρεσιών που χρησιμοποιούν, μετατοπίζει το κέντρο βάρους του συστήματος υγείας στους χρήστες των υπηρεσιών, κάτι το οποίο είναι ζητούμενο εδώ και πολλά χρόνια στον αναπτυγμένο κόσμο. Βεβαίως, αυτό σημαίνει ότι θα αμείβονται καλύτερα αυτοί που επιλέγονται από τους πολίτες (και όχι από την εκάστοτε κεντρική διοίκηση…), άρα θα υπάρχει ισχυρό κίνητρο για βελτίωση της ποιότητας. Και όλα αυτά εντός ενός συγκεκριμένου προϋπολογισμού…
Και η διοίκηση, πώς θα αντιδράσει;
Έχω βιώσει τις επιφυλάξεις της δημόσιας διοίκησης στις αλλαγές, κατά τη θητεία μου στη θέση του Προέδρου του ΟΠΑΔ… Έχω την αίσθηση ότι έχουμε εγκλωβίσει τη δημόσια διοίκηση σε μια πραγματικότητα παντελούς έλλειψης φαντασίας και ουσιαστικής απαγόρευσης σχεδιασμού έξω από τα συνηθισμένα… Τα στελέχη του δημόσιου τομέα νιώθουν ότι απειλούνται από οποιαδήποτε τομή επιχειρείται και απαιτεί τη συμμετοχή τους. Ίσως όχι άδικα πολλές φορές. Αλλά θυμάμαι για παράδειγμα ότι όταν εφαρμόσαμε το ηλεκτρονικό σύστημα παραπομπής για διαγνωστικές εξετάσεις, το οποίο μας εξοικονόμησε πάνω από το 40% τη σχετικής δαπάνης σε ένα μόλις 6μηνο –για να καταλάβετε τα μεγέθη αυτό μεταφράζεται σε ποσό μεγαλύτερο των 100 εκατομμυρίων €…– υπήρξαν και… «αντιρρησίες»! Κάποιος εξ αυτών, μάλιστα, επικαλέστηκε ένα.. Βασιλικό Διάταγμα, το οποίο προέβλεπε αναγραφή των εξετάσεων στο Βιβλιάριο και θεωρούσε την όλη διαδικασία άκυρη! Όσοι γιατροί δε πειθάρχησαν και υιοθέτησαν το ηλεκτρονικό σύστημα, κινδύνευαν να μην πληρωθούν!!! Τελικά για να το ξεπεράσουμε, δηλαδή να ξεπεράσουμε την ερμηνεία που έδινε ένας άνθρωπος…, χρειάστηκε να νομοθετήσουμε με αναδρομική ισχύ ότι «επιτρέπεται η ηλεκτρονική παραπομπή για εξετάσεις…». Τα συμπεράσματα δικά σας…
Όσον αφορά την υπερβολική ρύθμιση του κλάδου της υγείας –και όχι μόνο– θα σας πω κάτι που λέω και στους φοιτητές μου: Η διαφορά της Ελλάδας απ’ τις «κανονικές» χώρες, είναι ότι, ενώ στις κανονικές χώρες ότι δεν απαγορεύεται επιτρέπεται, στην Ελλάδα επιτρέπεται μόνο ότι προβλέπεται! Αυτό σημαίνει ότι για να λειτουργήσει το κράτος με τρόπο που θα κάνει τη διοίκηση να νιώθει κατοχυρωμένη, πρέπει να υπάρχει διαθέσιμος ένας απεριόριστος αριθμός προβλέψεων σε θεσμικό επίπεδο! Και αυτό είναι και στρεβλό και ανέφικτο!
Τώρα τα λέτε εύκολα… Όμως, «είστε υπουργός». Πώς θα τους πείσετε;
Όσο πιο τεκμηριωμένη είναι μια πρόταση, τόσο πιο εύκολα πείθει. Και ως προς τούτο, η ακαδημαϊκή – ερευνητική δραστηριότητα και εμπειρία, η οποία έχει στον πυρήνα της την παραγωγή και ανάλυση τεκμηρίων, βοηθάει… Πάντως, θα επικαλεστώ πάλι την εμπειρία μου στον ΟΠΑΔ αλλά και στον ΕΟΠΥΥ και θα σας πω ότι προτάσεις μας οι οποίες υλοποιήθηκαν όπως π.χ. η μετατροπή του ΟΠΑΔ σε ταμείο –η οποία διασφάλισε σίγουρα έσοδα για τον ΕΟΠΥΥ σε μια περίοδο όπου τα υπόλοιπα ταμεία αδυνατούσαν να καταβάλλουν όλες τις προβλεπόμενες εισφορές τους– το δικαίωμα συνταγογράφησης σε όλους τους ιατρούς, οι συμβάσεις με φορείς του ιδιωτικού τομέα για όλες τις υπηρεσίες που προσφέρουν και όχι μόνο για αυτές με το μεγαλύτερο κέρδος, οι κλιμακωτές εκπτώσεις με βάση τον όγκο των παρεχόμενων υπηρεσιών κ.λπ., έτυχαν ευρείας αποδοχής, ακριβώς λόγω της τεκμηρίωσής τους. Οπότε, επιμένω, το αν θα πεισθούν αυτοί που θα υλοποιήσουν την όποια μεταρρύθμιση, εξαρτάται από το πόσο τεκμηριωμένη θα είναι η πρόταση που θα κατατεθεί…
Και στον χώρο των προμηθευτών υγείας… Υλικά, φάρμακα, υπηρεσίες; Τι αλλάζετε;
Ειδικά στο φάρμακο χρειάζεται ριζική αλλαγή. Τα υφιστάμενα συστήματα τιμολόγησης και αποζημίωσης δεν μπορούν να υποστηρίξουν τις νέες, σύνθετες ανάγκες της πολιτικής φαρμάκου. Απ’ όσα ισχύουν σήμερα θα έλεγα ότι μόνο οι διαπραγματεύσεις κινούνται προς τη σωστή κατεύθυνση, αλλά και εκεί χρειάζεται μεγαλύτερη ευελιξία και διαφάνεια. Όσον αφορά την τιμολόγηση, την αξιολόγηση τεχνολογιών υγείας και την αποζημίωση, έχουμε πρόσφατα ολοκληρώσει μια σχετική μελέτη με τον συνάδελφο, καθηγητή του LSE, Πάνο Καναβό, στην οποία παρουσιάζουμε μια ρεαλιστική πρόταση για χώρες με περιορισμένους προϋπολογισμούς υγείας όπως είναι σήμερα η χώρα μας. Γενικά πιστεύω ότι οι απλοί, ξεκάθαροι και σταθεροί κανόνες στην πολιτική φαρμάκου –το αντίθετο δηλαδή από αυτό που εφαρμόζουμε– θα ωφελήσουν όλες τις πλευρές. Όσο πιο σύνθετο είναι ένα σύστημα, τόσο είναι δύσκολο να εγγυηθεί τη διαφάνεια. Και στην αγορά φαρμάκου έχουν γίνει πάνω από 170 παρεμβάσεις με νόμους και υπουργικές αποφάσεις από την αρχή της κρίσης!
Πιο συγκεκριμένα;
Ας μιλήσουμε για την τιμολόγηση των φαρμάκων: Συνοπτικά θα σας πω ότι εμείς προτείνουμε μικρότερο basket χωρών, όλες από την Ευρωζώνη και μια «προσαρμογή» των τιμών στα δεδομένα της ελληνικής οικονομίας, με βάση την απόκλιση του κατά κεφαλήν ΑΕΠ από το αντίστοιχο των χωρών αναφοράς. Έτσι, διασφαλίζουμε την προσαρμογή των τιμών στις δυνατότητες της οικονομίας και, επιπλέον, καθιστούμε το όλο σύστημα σχετικά προβλέψιμο και γι’ αυτούς που παράγουν και πωλούν φάρμακα και γι’ αυτούς που τα αγοράζουν. Πρέπει δε να σας πω πως αντίστοιχη πρόταση είχαμε καταθέσει και το 2005, αλλά τότε αγνοήθηκε καθώς η χώρα νόμιζε ότι είχε άπειρα χρήματα…
Για την αποζημίωση η πρότασή μας περιλαμβάνει μια δέσμη μέτρων που ουσιαστικά θα καταργούν το clawback, το οποίο αποτελεί ένα μέτρο που προκαλεί ασφυκτικές πιέσεις στην αγορά αλλά, ταυτόχρονα, μειώνει το ενδιαφέρον για εξορθολογισμό της συνταγογράφησης. Το κράτος έχει επαναπαυτεί σε αυτό και έτσι η αγορά φαρμάκου έχει ακόμα στρεβλώσεις, παρά το ότι η συνολική δαπάνη είναι εντός στόχων. Προκρίνουμε το rebate όγκου σε κάθε περίπτωση, ως μια «βαλβίδα ασφαλείας», έναντι της υπερβολικής συνταγογράφησης. Φυσικά, συνοδευόμενο από διαπραγματεύσεις, ιδίως στις νέες και ακριβές θεραπείες.
Τέλος, όσον αφορά στον τρίτο πυλώνα/προτεραιότητα της πολιτικής φαρμάκου, τα γενόσημα, εκτιμώ ότι αν δεν δοθούν κίνητρα στους ιατρούς δεν θα προσεγγίσουμε τον στόχο που έχει τεθεί. Ασφαλώς, μια αύξηση της διείσδυσής τους μπορεί να επιτρέψει στη συνέχεια την περαιτέρω μείωση της αποζημίωσής τους, αλλά εμείς ακολουθούμε αντίστροφη πορεία! Όμως, κακά τα ψέματα, με την υφιστάμενη δομή της αγοράς έχουμε ουσιαστικά αντικίνητρα για την προώθησή των γενοσήμων!
Και σε αυτό το θέμα πάντως, δηλαδή την αντιμετώπιση των γενοσήμων, στην μελέτη την οποία σας ανέφερα προτείνουμε ένα πολύ απλό και διαφανές σύστημα με τρεις διαδοχικές ανατιμολογήσεις στο φάρμακο που χάνει την προστασία και, αντιστοίχως, στα γενόσημα του. Μετά από αυτό δεν χρειάζεται περαιτέρω παρέμβαση επί της τιμής, η οποία «κλειδώνει» και δίνει τη θέση της σε εργαλεία που σχετίζονται πλέον με την αποζημίωση. Ποιο το νόημα να ασχολείσαι με τις τιμές φαρμάκων που κυκλοφορούν επί είκοσι και πλέον χρόνια τη στιγμή που με τις μεγάλες ανατιμολογήσεις των πρώτων ετών -όπως προτείνουμε δηλαδή- έχεις ρίξει το κόστος για το σύστημα στα επιθυμητά επίπεδα; Αν μου επιτρέπετε μια πρόβλεψη, σε αυτή την πρόταση η διοίκηση θα είναι σύμμαχος. Θα γλυτώσουμε τεράστιο διοικητικό κόστος και, κυρίως, λόγω της απλότητας της όλης διαδικασίας, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος να βρεθεί κανείς εκτεθειμένος… Σ’ ένα απλό σύστημα ξεκάθαρων κανόνων, έχεις τριπλό κέρδος. Πρώτον, διασφαλίζεται η διαφάνεια, δεύτερον καθίστανται προβλέψιμες οι συνέπειές του για όλες τις πλευρές και τρίτον δεν επιδέχεται φωτογραφικών παρεμβάσεων…
Για τα νοσοκομεία, την πρωτοβάθμια φροντίδα…;
Εκεί χρειαζόμαστε, πλέον, έναν νέο νοσοκομειακό χάρτη. Δεν μπορεί το σύστημα υγείας να έχει την ίδια δομή που είχε τις δεκαετίες του 1980 και 1990, όταν έχουν αλλάξει τα πάντα. Πρέπει να καταλάβουν και οι επαγγελματίες του χώρου, ότι δεν είναι πια και τόσο «βλαπτική μεταβολή» η μετακίνηση ενός εργαζόμενου, εντός λογικών ορίων απόστασης φυσικά, από μία δομή που διαθέτει επαρκές ανθρώπινο δυναμικό σε μία άλλη που έχει ελλείψεις. Επίσης, δεν μπορεί να αποτελεί κάθε φορά σημείο τριβής με τις τοπικές κοινωνίες η αλλαγή ρόλων κάποιων νοσοκομείων, τα οποία αδυνατούν να συγκρατήσουν τους ασθενείς της περιοχής εθύνης τους και τους παραπέμπουν σε μεγάλα τριτοβάθμια κέντρα.
Διευκρινίζω ότι δεν αναφέρομαι σε κλείσιμο δομών αλλά σε αλλαγή ρόλων π.χ. με τη μετατροπή κάποιων νοσοκομείων σε νοσοκομεία βραχείας νοσηλείας. Μην ξεχνάμε, άλλωστε, ότι ένα νοσοκομείο σε μια μικρή πόλη, μεταξύ άλλων, δημιουργεί και ένα αίσθημα ασφάλειας στους πολίτες και συμβάλει στη συγκράτηση του πληθυσμού. Αν όμως αυτό δεν συγκεντρώνει ζήτηση και οι πολίτες απευθύνονται αλλού, θα πρέπει να το κάνουμε λίγο πιο ελκυστικό ή να του αλλάξουμε ρόλο. Έχουμε ανάγκη για πιο πολλά σημεία πρώτης επαφής των πολιτών με το σύστημα υγείας. … Ε, ας δώσουμε τέτοιον ρόλο σε κάποια νοσοκομεία με περιορισμένη κάλυψη κλινών.
Αυτό που νομίζω ότι απουσιάζει από όλο το σύστημα είναι οι ενδιάμεσες ροές πληροφοριών και ο συντονισμός των δομών μεταξύ τους. Το βλέπουμε π.χ. με τους ογκολογικούς ασθενείς, οι οποίοι «ταξιδεύουν» συστηματικά προς αναζήτηση θεραπείας. Φυσικά, δεν μπορείς να έχεις μια πλήρως αναπτυγμένη ογκολογική μονάδα σε κάθε νομό. Μπορείς όμως να έχεις ένα σύστημα επικοινωνίας και διαχείρισης πληροφορίας για κάθε ασθενή, μεταξύ των τοπικών δομών υγείας και των μεγάλων αστικών κέντρων που διαθέτουν τέτοιες μονάδες.
Θέλουμε την περιφερειακή συγκρότηση του συστήματος; Η γνώμη μου είναι ναι, ότι χρειαζόμαστε ένα ισχυρό τοπικό κράτος στην υγεία, αλλά με μεγαλύτερη αυτονομία και αρμοδιότητες. Σε μια ακόμα πιο προωθημένη λογική θα έβλεπα ακόμα και τοπικούς φόρους για την συντήρηση και βελτίωση μονάδων υγείας τοπικής εμβέλειας…
Ωραία, πόσο καιρό θα θέλαμε να τα κάνουμε όλα αυτά; Έχοντας γνωρίσει την ελληνική πραγματικότητα.
Εφόσον υπάρχει σχέδιο, ένα εξάμηνο είναι αρκετό για να αντιμετωπισθούν ζητήματα άμεσης προτεραιότητας. Π.χ. μια νέα πολιτική τιμολόγησης και αποζημίωσης φαρμάκων μπορεί να υλοποιηθεί πολύ σύντομα. Αντίστοιχα σύντομα μπορεί να λειτουργήσει και το υποσύστημα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που σας πρότεινα, καθώς, με τις δομές που ήδη διαθέτουμε, χρειάζεται απλά μια εκτίμηση αναγκών και ένα πλέγμα συμβολαίων και συμβάσεων. Η μεταρρύθμιση στη χρηματοδότηση αποτελεί πιο σύνθετο ζήτημα καθώς θα πρέπει να διαχειριστεί κανείς το δημοσιονομικό κενό της μετάβασης αλλά αυτό δεν σημαίνει πως δεν μπορεί να ξεκινήσει άμεσα. Το ίδιο και ο ανασχεδιασμός του νοσοκομειακού χάρτη, για τον οποίο μάλιστα υπάρχουν ήδη κατατεθειμένες προτάσεις…
Αν γίνουν όλα αυτά μπορεί κανείς μετά να ασχοληθεί με ουσιαστικά ζητήματα πολιτικής υγείας και να μην αναλώνεται με τη δομή και τη διοίκηση…
Άρα, στη διάρκεια της υπουργικής σας θητείας θα μπορούσαν να ‘χουν γίνει όλα..
(Γελάει). Όχι, γιατί θα γίνει εν τω μεταξύ ανασχηματισμός ή πρόωρες εκλογές και θα πάρει κάποιος άλλος τη σκυτάλη! Πάντως, γενικά μιλώντας, θα είχε ενδιαφέρον να δούμε κάποια στιγμή έναν επιτυχημένο υπουργό, σε οποιοδήποτε υπουργείο, να παραμένει στη θέση του με άλλο κυβερνητικό σχήμα!!!
(Η ετοιμότητά του στην πρώτη ερώτηση της συνέντευξης και οι εμπεριστατωμένες απαντήσεις του με οδηγούν σε σκέψεις και μοιραία και στην τελευταία υποθετική ερώτηση).
Λοιπόν, γίνεται αυτή την στιγμή η πρόταση, την αποδέχεστε ή όχι;
Όχι. Αλλά θα προτείνω εσάς!
Μάνος Σιφονιός
medispin
ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ
Απειλούνται με λουκέτο ιατρεία και μικροβιολογικά εργαστήρια
ΣΧΟΛΙΑΣΤΕ
![Δείτε τι κάνει αυτός ο καλλιτέχνης με το... πριόνι του! [photos]](https://images.newsnowgreece.com/105/1053316/deite-ti-kanei-aftos-o-kallitexnis-me-to-prioni-tou-photos-1-124x78.jpg)
