2013-09-04 17:28:46
Στο 30% ανέρχεται η χρήση των γενόσημων φαρμάκων στα δημόσια νοσοκομεία, αντί του 50% που έχει ορίσει το υπουργείο Υγείας, σύμφωνα με μελέτη της προισταμένης του Οικονομικού Τμήματος του νοσοκομείου Ελπις κα. Γωγώ Οικονομοπούλου.
Το ποσοστό αυτό είναι επί της ουσίας λίγο χαμηλότερο γιατί στα μεγάλα δημόσια νοσοκομεία και ειδικά στα πανεπιστημιακά, η αντικατάσταση των πρωτότυπων φαρμάκων από τα γενόσημα είναι μικρότερη, αλλά ο μέσος όρος ανεβαίνει εξαιτίας των μικρότερων νοσοκομείων που φαίνεται να έχουν συμμορφωθεί περισσότερο σε αυτή την οδηγία.
Ανυπακοή στην εντολή του υπουργείου Υγείας επιδεικνύουν οι πανεπιστημιακοί γιατροί, ενώ στα ογκολογικά νοσοκομεία το ποσοστό χρήσης των γενόσημων είναι χαμηλό αφού είναι πιο δύσκολη η αντικατάσταση των πρωτότυπων φαρμάκων με γενόσημα, όπως συμβαίνει και στο νοσοκομείο Α.Συγγρός, στο οποίο χρησιμοποιούνται ευρέως τα αντιρετροικά φαρμακα.
Τα 20 μεγαλύτερα νοσοκομεία της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης και τα πανεπιστημιακά εμφανίζουν χαμηλά ποσοστά χρήσης γενόσημων και το γεγονός αυτό επηρεάζει την περιστολή των φαρμακευτικών δαπανών, καθώς τα συγκεκριμένα νοσοκομεία έχουν το μεγαλύτερο αριθμό κλινών και νοσηλευομένων και κατ επέκταση απορροφούν και το μεγαλύετρο μέρος της φαρμακευτικής δαπάνης.
Τα στοχιεία αυτά προέρχονται από εργασία της κας. Γωγώς Οικονομοπούλου, υποψ. MSc Πολιτικής Υγείας και Σχεδιασμού Υπηρεσιών Υγείας, Προισταμένης Οικονομικού Τμήματος του Γ.Ν.Α. «Η Ελπίς». Η μελέτη δημοσιεύεται στο
Επιστημονικό περιοδικό «Επιθεώρηση Υγείας» και στην εργασία αυτή εξετάζεται ο βαθμός ανταπόκρισης των νοσοκομείων του ΕΣΥ στη συγκεκριμένη επίμαχη πολιτική.
Διαπιστώνεται ότι δεν υπήρξε ιδιαίτερη επιτυχία, ιδίως σε σχέση με τους στόχους που είχαν τεθεί (50%), προφανώς διότι το ιατρικό σώμα είχε ισχυρά κίνητρα ανυπακοής,
Περισσότερο σημαντικό εύρημα θεωρείται η μεγάλη διαφορά υποκατάστασης πρωτότυπων φαρμάκων, που παρατηρείται μεταξύ των νοσοκομείων. Τα πανεπιστημιακά κυρίως αλλά και τα μεγαλύτερα γενικά νοσοκομεία κατά πλειοψηφία, πέτυχαν τις μικρότερες επιδόσεις.
Για την περίοδο από τον Απρίλιο του 2012 και μετά δεν υπάρχουν προσβάσιμα επίσημα στοιχεία, οπότε η ποιοτική ανάλυση της νοσοκομειακής συμπεριφοράς ως προς τη χρήση γενόσημων φαρμάξων περιορίζεται αναγκαστικά στο 15μηνο διάστημα Ιανουαρίου 2011-Μαρτίου 2012.
Κατά το πρώτο εξάμηνο του 2011 η χρήση γενόσημων (και εκτός πατέντας) φαρμάκων στα νοσοκομεία του ΕΣΥ σε εθνικό μέσο όρο, ανερχόταν σε 16% της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης. Σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία του υπουργείου Υγείας, στο τέλος του 2011 το ποσοστό αυτό ήταν 26%.
Το πρώτο τρίμηνο του 2012 το μέσο ποσοστό στο σύνολο των 7 ΥΠΕ και 131 δημόσιων νοσοκομείων έφθασε στο 30%.
Η χρήση των γενόσημων φαρμάκων στα Πανεπιστημιακά νοσοκομεία
Τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία παρουσίασαν σημαντική υστέρηση στη χρήση γενοσήμων. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερης σημασίας, καθώς τα 9 πανεπιστημιακά νοσοκομεία απορροφούν το 26,48% (2011) της φαρμακευτικής δαπάνης του συνόλου των 131 νοσοκομείων του ΕΣΥ και επιπλέον διαθέτουν μόλις το 19,6% του συνολικού αριθμού ανεπτυγμένων κλινών.
Αν και το Π.Γ.Ν. Ριου – Πάτρας εμφάνισε το υψηλότερο ποσοστό χρήσης γενόσημων (36% το 2011), το φαρμακευτικό κόστος ανά ασθενή (556 το 2011) είναι από τα υψηλότερα της κατηγορίας. Το ίδιο ισχύει για τα Πανεπιστημιακά νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης, Αλεξανδρούπολης και «Αττικόν», τα οποία επιπλέον δεν διακρίθηκαν ως προς την ποσοστιαία χρήση γενοσήμων.
Αντιθέτως το φαρμακευτικό κόστος συγκρατήθηκε στα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Ιωαννίνων (299 το 2011) και «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης (357 το 2011).
Η πρόωθηση γενοσήμων δεν απασχόλησε το νοσοκομείο «Α. Συγγρός», αλλά η πρόοδος στον τομέα των γενοσήμων αντιρετροικών φαρμάκων καθιστά δυσχερή τη δικαιολόγηση της πλήρους αποφυγής της χρήσης τους.
Γενικώς ο μέσος όρος χρήσης γενόσημων φαρμάκων στα 9 πανεπιστημιακά νοσοκομεία ήταν 20,4% το 2011 και 21,6% το πρώτο τρίμηνο του 2012, ενώ ο μέσος όρος κόστους φαρμάκων ανά νοσηλευθέντα ασθενή ήταν 718 ευρώ το 2011.
Τα γενόσημα φάρμακα στα Παιδιατρικά και Ογκολογικά Νοσοκομεία και στα Ψυχιατρεία
Αντιφατικά είναι τα στοιχεία για τη χρήση γενόσημων φαρμάκων, από τα Παιδιατρικά νοσοκομεία.
Το νοσοκομείο «Αγία Σοφία» είχε χαμηλή «επίδοση» το 2011 με 8% και η αύξηση στο 13% το 2012 δεν θεωρείται αξιόλογη.
Τα αντίστοιχα στοιχεία για το «Αγλ. Κυριακού» ήταν 25% το 2011 και 23% το 2012, ενώ αντίστροφη πορεία είχε το «Καραμανδάνειο» Πάτρας από 21% το 2011 σε 24% το 2012.
Αξιοσημείωτη ήταν η επίδοση του Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, με 19% χρήση γενόσημων το 2011 και 65% το α” τρίμηνο του 2012.
Σε ότι αφορά τα ογκολογικά νοσοκομεία που καταναλώνουν το 11,47% της εθνικής νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης, η χρήση των γενοσήμων είναι μικρή, πιθανόν επειδή δεν είναι εύκολη η υποκατάσταση πρωτότυπων ογκολογικών φαρμάκων.
Αντίθετα στα Ψυχιατρικά νοσοκομεία, η χρήση γενόσημων φαρμάκων είναι πάνω από 45%, εκτός από τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία της Τρίπολης, των Χανίων και της Λέρου, όπου τα ποσοστά κυμαίνονται από 28% έως 34% γα το 2012.
Τα «φαρμακοβόρα» νοσοκομεία της χώρας
Είκοσι δημόσια νοσοκομεία είναι οι πρωταθλητές στη φαρμακευτική δαπάνη. Στα νοσοκομεία αυτά πραγματοποείται το μέγιστο μέρος της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης, άνω του 65%, ενώ τα υπόλοιπα 11 1 νοσοκομεία του ΕΣΥ περιορίζονται σε ποσοστό μικρότερο του 35%. Ωστόσο, τα 20 αυτά νοσοκομεία φιλοξένησαν μόνο το 42,2% του συνόλου των νοσηλευθέντων.
Τα 20 αυτά νοσοκομεία (στοιχεία χρήσης γενόσημων φαρμάκων για το α” τρίμηνο του 2012) είναι τα εξής:
Μεταξά (17%),
Άγιος Σάββας(30%),
Θεαγένειο(21%),
Λαικό(24%),
Ευαγγελισμός(26%),
Ιπποκράτειο(12%),
ΠΓΝ Ηρακλείου Κρήτης(27%),
ΠΓΝ Ρίου(33%),
«Γ. Γεννηματάς» Αθηνών(48%),
ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης(17%),
ΕΕΣ(46%),
Αττικόν(21%),
Ιπποκράτειο Αθηνών(24%),
ΑΧΕΠΑ(20%),
Σωτηρία(29%),
ΠΓΝ Λάρισας(28%),
Γ.Παπανικολάου(44%),
Γ.Παπαγεωργίου(24%),
«Αγ. Σοφία» (13%) και
ΠΓΝ Ιωαννίνων(23%).
Τα συμπεράσματα της μελέτης
Από την ανάλυση προκύπτει ότι «ο στόχος της χρήσης των γενόσημων φαρμάκων σε ποσοστό 50% δεν ήταν υπερβολικός, αφού φαίνεται ότι επιτεύχθηκε σε πολλά επαρχιακά αλλά και σε αρκετά νοσοκομεία μεγάλων αστικών κέντρων.
Επισημαίνονται ωστόσο τα εξής
–Οι πανεπιστημιακοί γιατροί εμφανίζουν αποκλίνουσα και αρνητική συμπεριφορά ως προς τη χρήση των γενόσημων φαρμάκων
–Σε συγκεκριμένα νοσοκομεία πρατηρείται υπερβολική φαρμακευτική κατανάλωση, ανά νοσηλευθέντα, ανεξαρτήτως του ποσοστού υποκατάστασης των πρωτοτύπων φαρμάκων
–Η μεγάλη διαφοροποίηση ως προς τη χρήση των γενόσημων μεταξύ των νοσοκομείων υποδηλώνει τη διαφορετική βαρύτητα που αποδόθηκε ανά νοσοκομείο.
Η κα. Γ. Οικονομοπούλου στα μέτρα που προτείνει (π.χ. ενδο- και διανοσοκομειακή σύγκριση, ηλεκτρονική καταγραφή της ενδονοσοκομειακής συνταγογράφηςη ανά γιατρό) προτάσει ως βασικό τη στελέχωση των νοσοκομειακών διοικήσεων από υψηλού επαγγελματικού κύρους managers με κατάλληλες γνώσεις και δυνατότητα να αντιμετωπίσουν επιτυχώς πέραν των άλλων συντεχνιακές λογικές και παραβατικε΄ς συμπεριφορές.
«Μέχρι σήμερα, αναφέρει στα συμπεράσματά της η κα. Γ. Οικονομοπούλου, το ελληνικό πολιτικό σύστημα εξακολουθεί να θεωρεί τις θέσεις των διοικητών νοσοκομείων ως πολιτικές, χρήσιμες κυρίως για την προώθηση διαφόρων κομματικών σκοπιμοτήτων. Η παρουσία ικανών νοσοκομειακών διοικητών είναι σπάνια και συμπτωματική, γεγονός που εξηγεί εν πολλοίς, τη σοβαρή δυσχέρεια εφαρμογής των επίσημων πολιτικών στον υγειονομικό τομέα.
…Περαιτέρω έρευνα, σχετική με τα πρόσωπα που θήτευσαν στις νοσοκομειακές διοικήσεις κατά το εξεταζόμενο χρονικό διάστημα της μελέτης, θα απέβαινε διαφωτιστική και χρήσιμη».
medispin
Το ποσοστό αυτό είναι επί της ουσίας λίγο χαμηλότερο γιατί στα μεγάλα δημόσια νοσοκομεία και ειδικά στα πανεπιστημιακά, η αντικατάσταση των πρωτότυπων φαρμάκων από τα γενόσημα είναι μικρότερη, αλλά ο μέσος όρος ανεβαίνει εξαιτίας των μικρότερων νοσοκομείων που φαίνεται να έχουν συμμορφωθεί περισσότερο σε αυτή την οδηγία.
Ανυπακοή στην εντολή του υπουργείου Υγείας επιδεικνύουν οι πανεπιστημιακοί γιατροί, ενώ στα ογκολογικά νοσοκομεία το ποσοστό χρήσης των γενόσημων είναι χαμηλό αφού είναι πιο δύσκολη η αντικατάσταση των πρωτότυπων φαρμάκων με γενόσημα, όπως συμβαίνει και στο νοσοκομείο Α.Συγγρός, στο οποίο χρησιμοποιούνται ευρέως τα αντιρετροικά φαρμακα.
Τα 20 μεγαλύτερα νοσοκομεία της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης και τα πανεπιστημιακά εμφανίζουν χαμηλά ποσοστά χρήσης γενόσημων και το γεγονός αυτό επηρεάζει την περιστολή των φαρμακευτικών δαπανών, καθώς τα συγκεκριμένα νοσοκομεία έχουν το μεγαλύτερο αριθμό κλινών και νοσηλευομένων και κατ επέκταση απορροφούν και το μεγαλύετρο μέρος της φαρμακευτικής δαπάνης.
Τα στοχιεία αυτά προέρχονται από εργασία της κας. Γωγώς Οικονομοπούλου, υποψ. MSc Πολιτικής Υγείας και Σχεδιασμού Υπηρεσιών Υγείας, Προισταμένης Οικονομικού Τμήματος του Γ.Ν.Α. «Η Ελπίς». Η μελέτη δημοσιεύεται στο
Επιστημονικό περιοδικό «Επιθεώρηση Υγείας» και στην εργασία αυτή εξετάζεται ο βαθμός ανταπόκρισης των νοσοκομείων του ΕΣΥ στη συγκεκριμένη επίμαχη πολιτική.
Διαπιστώνεται ότι δεν υπήρξε ιδιαίτερη επιτυχία, ιδίως σε σχέση με τους στόχους που είχαν τεθεί (50%), προφανώς διότι το ιατρικό σώμα είχε ισχυρά κίνητρα ανυπακοής,
Περισσότερο σημαντικό εύρημα θεωρείται η μεγάλη διαφορά υποκατάστασης πρωτότυπων φαρμάκων, που παρατηρείται μεταξύ των νοσοκομείων. Τα πανεπιστημιακά κυρίως αλλά και τα μεγαλύτερα γενικά νοσοκομεία κατά πλειοψηφία, πέτυχαν τις μικρότερες επιδόσεις.
Για την περίοδο από τον Απρίλιο του 2012 και μετά δεν υπάρχουν προσβάσιμα επίσημα στοιχεία, οπότε η ποιοτική ανάλυση της νοσοκομειακής συμπεριφοράς ως προς τη χρήση γενόσημων φαρμάξων περιορίζεται αναγκαστικά στο 15μηνο διάστημα Ιανουαρίου 2011-Μαρτίου 2012.
Κατά το πρώτο εξάμηνο του 2011 η χρήση γενόσημων (και εκτός πατέντας) φαρμάκων στα νοσοκομεία του ΕΣΥ σε εθνικό μέσο όρο, ανερχόταν σε 16% της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης. Σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία του υπουργείου Υγείας, στο τέλος του 2011 το ποσοστό αυτό ήταν 26%.
Το πρώτο τρίμηνο του 2012 το μέσο ποσοστό στο σύνολο των 7 ΥΠΕ και 131 δημόσιων νοσοκομείων έφθασε στο 30%.
Η χρήση των γενόσημων φαρμάκων στα Πανεπιστημιακά νοσοκομεία
Τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία παρουσίασαν σημαντική υστέρηση στη χρήση γενοσήμων. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερης σημασίας, καθώς τα 9 πανεπιστημιακά νοσοκομεία απορροφούν το 26,48% (2011) της φαρμακευτικής δαπάνης του συνόλου των 131 νοσοκομείων του ΕΣΥ και επιπλέον διαθέτουν μόλις το 19,6% του συνολικού αριθμού ανεπτυγμένων κλινών.
Αν και το Π.Γ.Ν. Ριου – Πάτρας εμφάνισε το υψηλότερο ποσοστό χρήσης γενόσημων (36% το 2011), το φαρμακευτικό κόστος ανά ασθενή (556 το 2011) είναι από τα υψηλότερα της κατηγορίας. Το ίδιο ισχύει για τα Πανεπιστημιακά νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης, Αλεξανδρούπολης και «Αττικόν», τα οποία επιπλέον δεν διακρίθηκαν ως προς την ποσοστιαία χρήση γενοσήμων.
Αντιθέτως το φαρμακευτικό κόστος συγκρατήθηκε στα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Ιωαννίνων (299 το 2011) και «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης (357 το 2011).
Η πρόωθηση γενοσήμων δεν απασχόλησε το νοσοκομείο «Α. Συγγρός», αλλά η πρόοδος στον τομέα των γενοσήμων αντιρετροικών φαρμάκων καθιστά δυσχερή τη δικαιολόγηση της πλήρους αποφυγής της χρήσης τους.
Γενικώς ο μέσος όρος χρήσης γενόσημων φαρμάκων στα 9 πανεπιστημιακά νοσοκομεία ήταν 20,4% το 2011 και 21,6% το πρώτο τρίμηνο του 2012, ενώ ο μέσος όρος κόστους φαρμάκων ανά νοσηλευθέντα ασθενή ήταν 718 ευρώ το 2011.
Τα γενόσημα φάρμακα στα Παιδιατρικά και Ογκολογικά Νοσοκομεία και στα Ψυχιατρεία
Αντιφατικά είναι τα στοιχεία για τη χρήση γενόσημων φαρμάκων, από τα Παιδιατρικά νοσοκομεία.
Το νοσοκομείο «Αγία Σοφία» είχε χαμηλή «επίδοση» το 2011 με 8% και η αύξηση στο 13% το 2012 δεν θεωρείται αξιόλογη.
Τα αντίστοιχα στοιχεία για το «Αγλ. Κυριακού» ήταν 25% το 2011 και 23% το 2012, ενώ αντίστροφη πορεία είχε το «Καραμανδάνειο» Πάτρας από 21% το 2011 σε 24% το 2012.
Αξιοσημείωτη ήταν η επίδοση του Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, με 19% χρήση γενόσημων το 2011 και 65% το α” τρίμηνο του 2012.
Σε ότι αφορά τα ογκολογικά νοσοκομεία που καταναλώνουν το 11,47% της εθνικής νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης, η χρήση των γενοσήμων είναι μικρή, πιθανόν επειδή δεν είναι εύκολη η υποκατάσταση πρωτότυπων ογκολογικών φαρμάκων.
Αντίθετα στα Ψυχιατρικά νοσοκομεία, η χρήση γενόσημων φαρμάκων είναι πάνω από 45%, εκτός από τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία της Τρίπολης, των Χανίων και της Λέρου, όπου τα ποσοστά κυμαίνονται από 28% έως 34% γα το 2012.
Τα «φαρμακοβόρα» νοσοκομεία της χώρας
Είκοσι δημόσια νοσοκομεία είναι οι πρωταθλητές στη φαρμακευτική δαπάνη. Στα νοσοκομεία αυτά πραγματοποείται το μέγιστο μέρος της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης, άνω του 65%, ενώ τα υπόλοιπα 11 1 νοσοκομεία του ΕΣΥ περιορίζονται σε ποσοστό μικρότερο του 35%. Ωστόσο, τα 20 αυτά νοσοκομεία φιλοξένησαν μόνο το 42,2% του συνόλου των νοσηλευθέντων.
Τα 20 αυτά νοσοκομεία (στοιχεία χρήσης γενόσημων φαρμάκων για το α” τρίμηνο του 2012) είναι τα εξής:
Μεταξά (17%),
Άγιος Σάββας(30%),
Θεαγένειο(21%),
Λαικό(24%),
Ευαγγελισμός(26%),
Ιπποκράτειο(12%),
ΠΓΝ Ηρακλείου Κρήτης(27%),
ΠΓΝ Ρίου(33%),
«Γ. Γεννηματάς» Αθηνών(48%),
ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης(17%),
ΕΕΣ(46%),
Αττικόν(21%),
Ιπποκράτειο Αθηνών(24%),
ΑΧΕΠΑ(20%),
Σωτηρία(29%),
ΠΓΝ Λάρισας(28%),
Γ.Παπανικολάου(44%),
Γ.Παπαγεωργίου(24%),
«Αγ. Σοφία» (13%) και
ΠΓΝ Ιωαννίνων(23%).
Τα συμπεράσματα της μελέτης
Από την ανάλυση προκύπτει ότι «ο στόχος της χρήσης των γενόσημων φαρμάκων σε ποσοστό 50% δεν ήταν υπερβολικός, αφού φαίνεται ότι επιτεύχθηκε σε πολλά επαρχιακά αλλά και σε αρκετά νοσοκομεία μεγάλων αστικών κέντρων.
Επισημαίνονται ωστόσο τα εξής
–Οι πανεπιστημιακοί γιατροί εμφανίζουν αποκλίνουσα και αρνητική συμπεριφορά ως προς τη χρήση των γενόσημων φαρμάκων
–Σε συγκεκριμένα νοσοκομεία πρατηρείται υπερβολική φαρμακευτική κατανάλωση, ανά νοσηλευθέντα, ανεξαρτήτως του ποσοστού υποκατάστασης των πρωτοτύπων φαρμάκων
–Η μεγάλη διαφοροποίηση ως προς τη χρήση των γενόσημων μεταξύ των νοσοκομείων υποδηλώνει τη διαφορετική βαρύτητα που αποδόθηκε ανά νοσοκομείο.
Η κα. Γ. Οικονομοπούλου στα μέτρα που προτείνει (π.χ. ενδο- και διανοσοκομειακή σύγκριση, ηλεκτρονική καταγραφή της ενδονοσοκομειακής συνταγογράφηςη ανά γιατρό) προτάσει ως βασικό τη στελέχωση των νοσοκομειακών διοικήσεων από υψηλού επαγγελματικού κύρους managers με κατάλληλες γνώσεις και δυνατότητα να αντιμετωπίσουν επιτυχώς πέραν των άλλων συντεχνιακές λογικές και παραβατικε΄ς συμπεριφορές.
«Μέχρι σήμερα, αναφέρει στα συμπεράσματά της η κα. Γ. Οικονομοπούλου, το ελληνικό πολιτικό σύστημα εξακολουθεί να θεωρεί τις θέσεις των διοικητών νοσοκομείων ως πολιτικές, χρήσιμες κυρίως για την προώθηση διαφόρων κομματικών σκοπιμοτήτων. Η παρουσία ικανών νοσοκομειακών διοικητών είναι σπάνια και συμπτωματική, γεγονός που εξηγεί εν πολλοίς, τη σοβαρή δυσχέρεια εφαρμογής των επίσημων πολιτικών στον υγειονομικό τομέα.
…Περαιτέρω έρευνα, σχετική με τα πρόσωπα που θήτευσαν στις νοσοκομειακές διοικήσεις κατά το εξεταζόμενο χρονικό διάστημα της μελέτης, θα απέβαινε διαφωτιστική και χρήσιμη».
medispin
ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ
«Εθνικό έγκλημα η "διάλυση" της ελληνικής αμυντικής βιομηχανίας»
ΣΧΟΛΙΑΣΤΕ
