ΝΕΑ VIDEO NEA PHOTO NEA

 | 

ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΙΕΣ: Διαδικασίες Εκκαθάρισης Κλειστής και Ανοιχτής Περίθαλψης ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΣΧΕΔΙΟ

 

Α.

Διαδικασία Εκκαθάρισης Κλειστής Περίθαλψης

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1.       Διαχωρισμός φακέλων ενός μήνα Χ ενός παρόχου Α.

2.       Επιλογή υποβολής (μία από τις υπο-υποβολές) του παρόχου Α για μήνα Χ.

3.       Εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης (γενικής) υποβολής βάσει μοναδικού αριθμού υποβολής (που αναγράφεται στο έντυπο παραλαβής).

4.       Ταυτοποίηση των στοιχείων eΔΑΠΥ «Αποδεικτικό Υποβολής»  με στοιχεία πρωτοκόλλου παραλαβής. Για τις υποβολές Οκτ-Δεκ 2013 ελέγχεται η ημερομηνία παραλαβής (στο πρωτόκολλο) ότι δεν υπερβαίνει το 20ήμερο από τη λήξη του μήνα που αφορά. Σε περίπτωση χειρόγραφου, απαιτείται αναλυτική κατάσταση ανά υποβολή με υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή γιατρού.

5.       Μόνο για το β’ εξάμηνο 2013, γίνεται ταυτοποίηση τιμολογίου και αντιπαραβολή ποσού τιμολογίου με ηλεκτρονική υποβολή. Για το α’ εξάμηνο, απλά ελέγχεται η ύπαρξη του τιμολογίου. Για το διάστημα για Οκτ-Δεκ 2013 γίνεται έλεγχος ημερομηνίας (εντός 20 ημερών του επόμενου μήνα).

6.       Καταγραφή ευρημάτων στην Πλατφόρμα Πορισμάτων.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΝΟΣΗΛΕΙΑ)

7.       Επιλογή φακέλου νοσηλείας και εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης καταχώρισης με συνδυαστική αναζήτηση ημερομηνίας και ΑΜΚΑ.

8.       Έλεγχος εγκυρότητας και πληρότητας των έντυπων παραστατικών στο φάκελο, καθώς και αντιστοίχιση των πληροφοριών του eΔΑΠΥ με τα αντίστοιχα έντυπα παραστατικά. Η αντιστοίχηση βασίζεται στην υποβολή στο eΔΑΠΥ.

8.1.         Γνωμάτευση:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ύπαρξη αιτιολόγησης Εισαγωγής

-      Υπογραφή Γιατρού (ή επιστημ. Υπεύθυνου) & Σφραγίδα

8.2.         Εισιτήριο:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ημ/νία εισαγωγής (αντιπαραβολή εντύπου-eΔΑΠΥ)

-      Διάγνωση εισόδου μέσω αναγραφής κωδικού ICD-10 ή αναγραφής ελεύθερου κειμένου.  

-      Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα (επί χειρόγραφου εισιτηρίου)

8.3.         Εξιτήριο:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ημερομηνίες εισαγωγής & εξιτηρίου (αντιπαραβολή εντύπου-eΔΑΠΥ)

-      Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

8.4.         Πρακτικό Χειρουργείου:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ημερομηνία (εντός διάρκειας νοσηλείας)

8.5.         Περιπτώσεις 2πλου ΚΕΝ:

-      Επιπλέον γνωμάτευση ελεγκτή γιατρού για το 2ο ΚΕΝ

-      Έλεγχος ημερομηνίας γνωμάτευσης (εντός διάρκειας συνολικής νοσηλείας)

Σε περίπτωση που το περιστατικό καλύπτεται πλήρως από το ΚΕΝ:

9.       Καταχώριση στην Πλατφόρμα Πορισμάτων και στο Φυσικό Φάκελο της ένδειξης «Περάτωση Διοικητικού. Ελέγχου».

Σε περίπτωση που το περιστατικό δεν καλύπτεται πλήρως από το ΚΕΝ (Περιπτώσεις παράτασης νοσηλείας ή εξαιρουμένων του/των ΚΕΝ):

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟΥ)

10.   Έλεγχος εγκυρότητας και πληρότητας των επιπλέον έντυπων παραστατικών που απαιτείται να υπάρχουν στο φάκελο βάσει της καταχώρησης στο eΔΑΠΥ καθώς και αντιστοίχιση των πληροφοριών του  eΔΑΠΥ με τα αντίστοιχα έντυπα παραστατικά. (Σημείωση: Απαιτείται πλήρης αντιστοιχία όλων των φορολογικών παραστατικών μεταξύ έντυπων και καταχωρήσεων στο eΔΑΠΥ):

10.1.     Παράταση νοσηλείας & ΜΕΘ:

-      Γνωμάτευση γιατρού: Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα, Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ημερομηνία έγκρισης από ελεγκτή ιατρό δεν πρέπει να ξεπερνά τις 3 ημέρες πέρα της ΜΔΝ του ΚΕΝ 

10.2.     Φάρμακα:

-      Συνταγή Φαρμάκου: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

-      Τιμολόγιο φαρμάκων μόνο για τα εξαιρούμενα (ΦΕΚ 946). Θα υπάρχει ένδειξη στην eΔΑΠΥ για τα εξαιρούμενα φάρμακα.

10.3.     Υλικά:

-      Γνωμάτευση ιατρού: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

-      Τιμολόγια υλικών: Έλεγχος ύπαρξης και αντιστοίχησης πληροφορίας στο eΔΑΠΥ με έντυπο παραστατικό

-      Αντίγραφο σελίδας παρατηρητηρίου / Έλεγχος εντός εύρους

-      Σε περίπτωση που το υλικό δεν είναι κοστολογημένο από την ΕΠΥ (απουσία αντίγραφου σελίδας παρατηρητηρίου) πρέπει να έχει λάβει ο ασθενής έγκριση του ΚΕΣΥ (Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας). Θα πρέπει η ημερομηνία της έγκρισης από το ΚΕΣΥ να είναι προγενέστερη από τη χρήση του υλικού.

-      Ημερομηνία τιμολογίου (ίδια ή μεταγενέστερη της σχετικής γνωμάτευσης και εντός της συνολικής διάρκειας νοσηλείας του ασθενή) – Πρέπει να είναι εκτός της ΜΔΝ του ΚΕΝ

10.4.     Επιπλέον εξετάσεις:

-      Παραπεμπτικό ιατρού: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

-      Εάν η σφραγίδα είναι διαφορετική του κέντρου, ελέγχουμε το τιμολόγιο

-      Τιμολόγια παροχής υπηρεσιών/υλικών: Έλεγχος ύπαρξης και αντιστοίχησης πληροφορίας στο eΔΑΠΥ με έντυπο παραστατικό

-      Έλεγχος ημερομηνία εκτέλεσης  (πρέπει να είναι εκτός ΜΔΝ του ΚΕΝ)

11.   Για φάρμακα, υλικά και εξετάσεις πέραν του ημερήσιου νοσηλίου, απαιτείται γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού.

12.   Σημείωση τυχόν αποκλίσεων από τη νομοθεσία και τους κανονισμούς στην προσχεδιασμένη Πλατφόρμα Πορισμάτων

13.   Καταχώριση στην Πλατφόρμα Πορισμάτων και στο Φυσικό Φάκελο της ένδειξης «Περάτωση Διοικητικού. Ελέγχου» (θα αποφασισθεί η λεπτομερής διαδικασία για το φυσικό αρχείο).

14.   ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΑ: Δημιουργία στην Πλατφόρμα αναφοράς με τα πορίσματα του ετήσιου ελέγχου του συγκεκριμένου παρόχου.

Σημείωση 1: Θα γίνει συμπλήρωση συγκεκριμένων απαραίτητων πεδίων (όπου αυτά απουσιάζουν από το eΔΑΠΥ) στην Πλατφόρμα Πορισμάτων του Ελεγκτή. Τα πεδία αυτά είναι:                α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου, γ) όλες οι ημερομηνίες.

Σημείωση 2: Σε περίπτωση χειρόγραφων παραστατικών θα γίνεται:

-         Πλήρης έλεγχος εγκυρότητας και νομιμότητας παραστατικών (π.χ. να μην είναι σβησμένα, μουτζουρωμένα, να μην έχει γίνει η χρήση διορθωτικού, να μην υπάρχουν αλλαγές στο γραφικό χαρακτήρα, κλπ)

-         Αναλυτικός έλεγχος στα έντυπα και τις ημερομηνίες

Β.

Διαδικασία Εκκαθάρισης Ανοιχτής Περίθαλψης (Διαγνωστικών Εξετάσεων / Ιατρικών Πράξεων)

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1.       Λήψη του ηλεκτρονικού αρχείου του ΕΟΠΥΥ για τη χρήση 2013 που αφορά παρόχους (ιατρούς, φυσικοθεραπευτές και διαγνωστικά κέντρα) με τους οποίους έχουμε συμβληθεί.

2.       Ταυτοποίηση των στοιχείων της eΔΑΠΥ «Αποδεικτικό Υποβολής» (επωνυμία / φυσικοθεραπευτής, περίοδος υποβολής (μήνας), αριθμός υποβολής) με τα στοιχεία του πρωτοκόλλου παραλαβής της ΠΕΔΙ. Ελέγχεται η ημερομηνία παραλαβής (στο πρωτόκολλο) ότι δεν υπερβαίνει το 20ήμερο από τη λήξη του μήνα που αφορά. Εάν υπάρχει και δυνατότητα αυτόματου ηλεκτρονικού ελέγχου, αυτός θα πραγματοποιείται και θα χρησιμοποιείται είτε αποκλειστικά είτε επικουρικά.

3.       Ταυτοποίηση των στοιχείων του συγκεντρωτικού μηνιαίου τιμολογίου που υποβάλλει ο πάροχος με τα στοιχεία που αναγράφονται στην eΔΑΠΥ. Τα στοιχεία αυτά αφορούν την επωνυμία του διαγνωστικού κέντρου, την ημερομηνία έκδοσης του τιμολογίου, έκδοση τιμολογίου προς ΕΟΠΥΥ, περιγραφή τιμολογίου και ποσό.

3.1.         Σημειώνεται ότι τα φυσικά πρόσωπα / ιατροί που εκτελούν διαγνωστικές πράξεις δεν υποβάλλουν τιμολόγιο.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ)

Υποχρεωτικά πεδία: ημερομηνία έκδοσης, θεώρησης και εκτέλεσης, 2 ιατροί και πράξεις.

4.       Σημείωση: όλα τα στοιχεία του παραπεμπτικού πρέπει να είναι ευκρινή.

5.       Ταυτοποίηση των στοιχείων του παραπεμπτικού με τα στοιχεία της eΔΑΠΥ [αριθμός παραπεμπτικού, ημερομηνία παραπεμπτικού, έλεγχος στοιχείων παραπέμποντος ιατρού, έλεγχος στοιχείων  ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ)]. Σε περίπτωση που λείπει το ΑΜ ΤΣΑΥ καταγράφεται.

6.       Το ηλεκτρονικό παραπεμπτικό φέρει 3 υπογραφές, αυτές του παραπέμποντος ιατρού, συμβεβλημένου με τον ΕΟΠΥΥ, του ασφαλισμένου και του προμηθευτή (π.χ του διαγνωστικού κέντρου ή του ιατρού που εκτελεί το παραπεμπτικό). Οι ανωτέρω (πλην του ασφαλισμένου) θα πρέπει να έχουν θέσει τη σφραγίδα τους στο παραπεμπτικό.  Εάν ο ιατρός είναι το ίδιο πρόσωπο που παραπέμπει και εκτελεί, θα πρέπει να υπογράφει και για τους 2 ρόλους. Υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ απαιτείται μόνο επί χειρόγραφου παραπεμπτικού.

6.1.         Ειδικά για τις φυσικοθεραπείες, το παραπεμπτικό φέρει 4 υπογραφές (παραπέμποντος ιατρού συμβλημένου με τον ΕΟΠΥΥ, ασφαλισμένου, φυσικοθεραπευτή και ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ). Οι ανωτέρω (πλην του ασφαλισμένου) θα πρέπει να έχουν θέσει τη σφραγίδα τους στο παραπεμπτικό.

7.       Σε περίπτωση χειρόγραφου παραπεμπτικού, ελέγχεται ότι ο παραπέμπων ιατρός είναι ίδιος με αυτόν που αναγράφεται στην eΔΑΠΥ.

8.       Η ημερομηνία εκτέλεσης (η οποία είναι χειρόγραφη στην ειδική θέση του παραπεμπτικού) δεν πρέπει να ξεπερνά τις 30 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού (για τις φυσικοθεραπείες ισχύουν 60 ημέρες). Πρέπει να είναι ίδια στο παραπεμπτικό (χειρόγραφη) και στην eΔΑΠΥ (ηλεκτρονική). Σε περίπτωση που η ημερομηνία εκτέλεσης στην eΔΑΠΥ είναι διαφορετική από την ημερομηνία εκτέλεσης του παραπεμπτικού σημειώνεται στο σύστημα.

9.       Ειδικά για τις φυσικοθεραπείες, η ημερομηνία θεώρησης (από ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ) δεν πρέπει να ξεπερνά τις 10 ημέρες από την ημερομηνία έκδοσης του παραπεμπτικού.

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟΥ)

10.   Αντιπαραβολή διαγνωστικών εξετάσεων του παραπεμπτικού με την eΔΑΠΥ.

11.   Στις φυσικοθεραπείες, οι πράξεις θα πρέπει να αναγράφονται αναλυτικά στο παραπεμπτικό για όλες τις συνεδρίες. Στην eΔΑΠΥ επιτρέπεται να μην υπάρχει ανάλυση των πράξεων αλλά ο αριθμός των συνεδριών. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο αριθμός των συνεδριών της eΔΑΠΥ να ταυτίζεται με αυτόν του παραπεμπτικού.

Σημείωση: Θα γίνει συμπλήρωση συγκεκριμένων απαραίτητων πεδίων (όπου αυτά απουσιάζουν από το eΔΑΠΥ) στην Πλατφόρμα Πορισμάτων του Ελεγκτή. Τα πεδία αυτά είναι: α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου, γ) ημερομηνία έκδοσης παραπεμπτικού, δ) ημερομηνία εκτέλεσης παραπεμπτικού.

Γ.

Διαδικασία Εκκαθάρισης ΜΧΑ – ΜΤΝ

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1.     Λήψη του ηλεκτρονικού αρχείου από τον Πάροχο  για τη χρήση 2013 με τον οποίο έχουμε συμβληθεί.

2.       Ελέγχεται η ύπαρξη μηνιαίας συγκεντρωτικής κατάστασης υπογεγραμμένη από ελεγκτή ιατρό, στην οποία δεν χρεώνονται άλλες εξετάσεις.

3.       Ταυτοποίηση των στοιχείων του συγκεντρωτικού μηνιαίου τιμολογίου που υποβάλλει ο πάροχος με το ηλεκτρονικό πρωτόκολλο παραλαβής και τη συγκεντρωτική κατάσταση του Παρόχου.

4.       Το 60% των περιπτώσεων της μηνιαίας υποβολής πρέπει να αποτελείται από την κλασσική αιμοκάθαρση και μόνο το 40% (το πολύ) από παραλλαγές. Σε περίπτωση ύπαρξης ηλεκτρονικής υποβολής το βήμα αυτό δεν εκτελείται.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΑΣΘΕΝΗΣ)

5.       Ύπαρξη ιατρικής βεβαίωσης για διενέργεια των μηνιαίων αιμοκαθάρσεων και ταυτοποίηση των στοιχείων του ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ) με τη συγκεντρωτική κατάσταση. Στην ιατρική βεβαίωση περιλαμβάνονται τα κάτωθι:

5.1.       Υπογραφή θεράποντος νεφρολόγου (να ανήκει σε δημόσιο ή ιδιωτικό θεραπευτήριο)

5.2.       Η πάθηση να συνδέεται με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου

5.3.       Αναγραφή της συχνότητας και του είδους των αιμοκαθάρσεων (κλασσική/παραλλαγή)

5.4.       Υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ

6.       Ελέγχεται η ύπαρξη τιμολογίου ανά ασθενή που περιλαμβάνει φίλτρα και βελόνες.

7.       Ύπαρξη φύλλου παρατηρητηρίου. 

Δ.

Διαδικασία Εκκαθάρισης Κέντρων Αποκατάστασης και Αποθεραπείας

Κλειστή Νοσηλεία

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1.       Διαχωρισμός φακέλων ενός μήνα Χ ενός παρόχου Α.

2.       Επιλογή υποβολής (μία από τις υπο-υποβολές) του παρόχου Α για μήνα Χ.

3.       Εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης (γενικής) υποβολής βάσει μοναδικού αριθμού υποβολής (που αναγράφεται στο έντυπο παραλαβής).

4.       Ταυτοποίηση των στοιχείων eΔΑΠΥ «Αποδεικτικό Υποβολής»  με στοιχεία πρωτοκόλλου παραλαβής. Σε περίπτωση χειρόγραφου, απαιτείται αναλυτική κατάσταση ανά υποβολή με υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή γιατρού. Στην κατάσταση αυτή περιλαμβάνονται ΑΜ και ΑΜΚΑ ασθενούς, ημερομηνία εισόδου και εξόδου, συνολικός αριθμός ημερών νοσηλείας ανά νοσηλευόμενο, ποσό κλειστού νοσηλείου και ποσά των εξαιρούμενων του νοσηλείου υλικών, φαρμάκων, και ιατρικών πράξεων).

5.       Μόνο για το β’ εξάμηνο 2013, γίνεται ταυτοποίηση τιμολογίου και αντιπαραβολή ποσού τιμολογίου με ηλεκτρονική υποβολή. Για το α’ εξάμηνο, απλά ελέγχεται η ύπαρξη του τιμολογίου.

6.       Καταγραφή ευρημάτων στην Πλατφόρμα Πορισμάτων.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΝΟΣΗΛΕΙΑ)

7.       Επιλογή φακέλου νοσηλείας και εντοπισμός στο σύστημα της αντίστοιχης καταχώρισης με συνδυαστική αναζήτηση ημερομηνίας και ΑΜΚΑ.

8.       Έλεγχος εγκυρότητας και πληρότητας των έντυπων παραστατικών στο φάκελο, καθώς και αντιστοίχιση των πληροφοριών του eΔΑΠΥ με τα αντίστοιχα έντυπα παραστατικά. Η αντιστοίχηση βασίζεται στην υποβολή στο eΔΑΠΥ.

8.1.         Γνωμάτευση Νοσοκομείου ή Κλινικής:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ύπαρξη αιτιολόγησης Εισαγωγής (αποκατάσταση)

-      Υπογραφή Γιατρού (ή επιστημ. Υπεύθυνου) & Σφραγίδα

8.2.         Η αναγκαιότητα αρχικής εισαγωγής ασφαλισμένου για νοσηλεία σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) Κέντρου Αποθεραπείας-Αποκατάστασης, προϋποθέτει τη νοσηλεία του ασφαλισμένου σε Μονάδα (ΜΕΘ-ΜΑΦ) κατά την ημερομηνία εξόδου του από την εκάστοτε υγειονομική δομή νοσηλείας και την ύπαρξη αιτιολογημένης ιατρικής γνωμάτευσης του θεράποντος ιατρού αυτής. 

8.3.         Εισιτήριο:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ημ/νία εισαγωγής (αντιπαραβολή εντύπου-eΔΑΠΥ)

-      Διάγνωση εισόδου μέσω αναγραφής κωδικού ICD-10 ή αναγραφής ελεύθερου κειμένου.  

-      Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα (επί χειρόγραφου εισιτηρίου)

8.4.         Εξιτήριο:

-      Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ)

-      Ημερομηνίες εισαγωγής & εξιτηρίου (αντιπαραβολή εντύπου-eΔΑΠΥ)

-      Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν επιπλέον χρεώσεις:

9.       Καταχώριση στην Πλατφόρμα Πορισμάτων και στο Φυσικό Φάκελο της ένδειξης «Περάτωση Διοικητικού. Ελέγχου».

Σε περίπτωση που υπάρχουν επιπλέον χρεώσεις (ιατρικές πράξεις, φάρμακα & υλικά):

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΤΙΚΟΥ)

10.   Έλεγχος εγκυρότητας και πληρότητας των επιπλέον έντυπων παραστατικών που απαιτείται να υπάρχουν στο φάκελο βάσει της καταχώρησης στο eΔΑΠΥ καθώς και αντιστοίχιση των πληροφοριών του  eΔΑΠΥ με τα αντίστοιχα έντυπα παραστατικά (Σημείωση: Απαιτείται πλήρης αντιστοιχία όλων των φορολογικών παραστατικών μεταξύ έντυπων και καταχωρήσεων στο eΔΑΠΥ):

10.1       Παράταση νοσηλείας:

Απαιτείται απόφαση του Ανώτατου Υγειονοικού Συμβουλίου (ΑΥΣ) για έγκριση παράτασης νοσηλείας, στην οποία αναγράφεται το χρονικό διάστημα της παράτασης και ποια είναι η πρώτη ημέρα της παράτασης.

10.2.     Φάρμακα:

-      Συνταγή Φαρμάκου: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

-      Τιμολόγιο φαρμάκων.

-      Για όσα κέντρα αποκατάστασης διαθέτουν δικό τους φαρμακείο, αντί τιμολογίου, προσκομίζεται εσωτερικό έγγραφο στο οποίο αναγράφεται η τιμή του φαρμάκου.

10.3.     Υλικά:

-      Γνωμάτευση ιατρού: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

-      Τιμολόγια υλικών: Έλεγχος ύπαρξης και αντιστοίχησης πληροφορίας στο eΔΑΠΥ με έντυπο παραστατικό

-      Ημερομηνία τιμολογίου (ίδια ή μεταγενέστερη της σχετικής γνωμάτευσης)

10.4.     Επιπλέον εξετάσεις / ιατρικές πράξεις:

-      Παραπεμπτικό ιατρού: Ταυτοποίηση ασθενή (ονοματεπώνυμο και ΑΜΚΑ), Υπογραφή Ελεγκτή Ιατρού & Σφραγίδα

-      Εάν η σφραγίδα είναι διαφορετική του κέντρου, ελέγχουμε το τιμολόγιο

-      Τιμολόγια παροχής υπηρεσιών/υλικών: Έλεγχος ύπαρξης και αντιστοίχησης πληροφορίας στο eΔΑΠΥ με έντυπο παραστατικό

-      Έλεγχος ημερομηνία εκτέλεσης  (πρέπει να είναι εντός περιόδου αποκατάστασης)

11.   Για φάρμακα, υλικά και εξετάσεις πέραν του ημερήσιου νοσηλίου, απαιτείται γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού.

12.   Σημείωση τυχόν αποκλίσεων από τη νομοθεσία και τους κανονισμούς στην προσχεδιασμένη Πλατφόρμα Πορισμάτων

13.   Καταχώριση στην Πλατφόρμα Πορισμάτων και στο Φυσικό Φάκελο της ένδειξης «Περάτωση Διοικητικού. Ελέγχου» (θα αποφασισθεί η λεπτομερής διαδικασία για το φυσικό αρχείο).

14.   ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΑ: Δημιουργία στην Πλατφόρμα αναφοράς με τα πορίσματα του ετήσιου ελέγχου του συγκεκριμένου παρόχου.

Σημείωση 1: Θα γίνει συμπλήρωση συγκεκριμένων απαραίτητων πεδίων (όπου αυτά απουσιάζουν από το eΔΑΠΥ) στην Πλατφόρμα Πορισμάτων του Ελεγκτή. Τα πεδία αυτά είναι:                α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου, γ) όλες οι ημερομηνίες.

Σημείωση 2: Σε περίπτωση χειρόγραφων παραστατικών θα γίνεται:

-         Πλήρης έλεγχος εγκυρότητας και νομιμότητας παραστατικών (π.χ. να μην είναι σβησμένα, μουτζουρωμένα, να μην έχει γίνει η χρήση διορθωτικού, να μην υπάρχουν αλλαγές στο γραφικό χαρακτήρα, κλπ)

-         Αναλυτικός έλεγχος στα έντυπα και τις ημερομηνίες

Ανοικτή Νοσηλεία

Α΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΥΠΟΒΟΛΗ)

1.       Λήψη του ηλεκτρονικού αρχείου του ΕΟΠΥΥ για τη χρήση 2013 που αφορά παρόχους (κέντρα αποκατάστασης και αποθεραπείας) με τους οποίους έχουμε συμβληθεί.

2.       Ταυτοποίηση των στοιχείων της eΔΑΠΥ «Αποδεικτικό Υποβολής» (επωνυμία / κέντρο αποκατάστασης, περίοδος υποβολής, αριθμός υποβολής) με τα στοιχεία του πρωτοκόλλου παραλαβής της ΠΕΔΙ.

3.       Ταυτοποίηση των στοιχείων του συγκεντρωτικού τιμολογίου που υποβάλλει ο πάροχος με τα στοιχεία που αναγράφονται στην eΔΑΠΥ. Τα στοιχεία αυτά αφορούν την επωνυμία του κέντρου αποθεραπείας, την ημερομηνία έκδοσης του τιμολογίου, έκδοση τιμολογίου προς ΕΟΠΥΥ, περιγραφή τιμολογίου και ποσό.

4.       Στην eΔΑΠΥ καταχωρείται μηνιαίως ο αριθμός των ημερών αποκατάστασης του μήνα που αφορά η υποβολή.

Β΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ)

Υποχρεωτικά πεδία: ημερομηνία έκδοσης, θεώρησης και εκτέλεσης, 2 ιατροί και πράξεις.

Σημείωση: όλα τα στοιχεία του παραπεμπτικού πρέπει να είναι ευκρινή.

5.       Κάθε μήνα προσκομίζεται γνήσιο αντίγραφο του παραπεμπτικού.

6.       Ταυτοποίηση των στοιχείων του παραπεμπτικού με τα στοιχεία της eΔΑΠΥ [αριθμός παραπεμπτικού, ημερομηνία παραπεμπτικού, έλεγχος στοιχείων παραπέμποντος ιατρού, έλεγχος στοιχείων ασθενούς (ονοματεπώνυμο, ΑΜΚΑ)]. Σε περίπτωση που λείπει το ΑΜ ΤΣΑΥ καταγράφεται.

7.       Το ηλεκτρονικό παραπεμπτικό φέρει 4 υπογραφές, αυτές του παραπέμποντος ιατρού, συμβεβλημένου με τον ΕΟΠΥΥ, του ασφαλισμένου, του προμηθευτή (π.χ του κέντρου αποκατάστασης που εκτελεί το παραπεμπτικό) και του ελεγκτή ιατρού του ΕΟΠΥΥ.                             Οι ανωτέρω (πλην του ασφαλισμένου) θα πρέπει να έχουν θέσει τη σφραγίδα τους στο παραπεμπτικό.  Εάν ο παραπέμπων ιατρός είναι το ίδιο πρόσωπο που παραπέμπει και εκτελεί, θα πρέπει να υπογράφει και για τους 2 ρόλους. Υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή ιατρού ΕΟΠΥΥ απαιτείται τόσο επί χειρόγραφου, όσο και επί ηλεκτρονικού παραπεμπτικού.

8.       Σε περίπτωση χειρόγραφου παραπεμπτικού, ελέγχεται ότι ο παραπέμπων ιατρός είναι ίδιος με αυτόν που αναγράφεται στην eΔΑΠΥ.

9.       Ημερομηνία έκδοσης μπορεί να είναι η πρώτη ημέρα του μήνα (εκτός εάν πρόκειται για τον πρώτο μήνα αποκατάστασης) και ημερομηνία εκτέλεσης μπορεί να είναι η τελευταία ημέρα του μήνα. Οι ημερομηνίες μπορεί να είναι και ενδιάμεσες στο μήνα, αρκεί να καλύπτεται το πλήθος των συνεδριών ανάμεσα στις ημερομηνίες αυτές.  

Γ΄ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΓΡΑΜΜΗ ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟΥ)

10.   Στο παραπεμπτικό αναγράφεται ο αριθμός των συνεδριών συνολικά και όχι κατά μήνα.

11.   Αντιπαραβολή πράξεων του παραπεμπτικού με την eΔΑΠΥ.

Σημείωση: Θα γίνει συμπλήρωση συγκεκριμένων απαραίτητων πεδίων (όπου αυτά απουσιάζουν από το eΔΑΠΥ) στην Πλατφόρμα Πορισμάτων του Ελεγκτή. Τα πεδία αυτά είναι: α) ΑΜΚΑ ιατρού, β) ΑΜΚΑ ασφαλισμένου, γ) ημερομηνία έκδοσης παραπεμπτικού, δ) ημερομηνία εκτέλεσης παραπεμπτικού.

Ε.

Πληροφοριακό Σύστημα Εκκαθάρισης

Οι εκκαθαρίσεις για την ανοιχτή και την κλειστή περίθαλψη θα υποστηρίζονται πλήρως από Πληροφοριακό Σύστημα (ΠΣ) που αναπτύσσεται για το σκοπό αυτό και θα επιτρέπει την συστηματική διενέργεια των ελέγχων, την γρήγορη αντιπαραβολή των δεδομένων που υπάρχουν στο eΔΑΠΥ με αυτά του φυσικού αρχείου και την κωδικοποιημένη εισαγωγή σχολίων ανά επίπεδο ελέγχου (υποβολή, παραπεμπτικό και γραμμή παραπεμπτικού) από τα οποία θα προκύπτουν και οι ενδεχόμενες περικοπές με βάση κανόνες που θα τεθούν.

Το Πληροφοριακό Σύστημα θα αντλεί τα δεδομένα από το eΔΑΠΥ, οι προδιαγραφές του οποίου ορίζονται στο αρχείο «Τεχνικές Προδιαγραφές ΔΑΠΥ Κλειστής Περίθαλψης (Πρότυπο HL7) - Έκδοση 8.0». Τα ακριβή πεδία που θα αξιοποιηθούν από το eΔΑΠΥ θα οριστικοποιηθούν το επόμενο διάστημα σύμφωνα και με την ολοκλήρωση του ΠΣ.

Πιο συγκεκριμένα, ο εκκαθαριστής θα ελέγχει βάσει συγκεκριμένων κανόνων και θα μπορεί να επιλέξει σχόλια από προεπιλεγμένη λίστα (combo ή list box). Όταν ένας εκκαθαριστής ξεκινάει τον έλεγχο μιας υποβολής (status υπό εκκαθάριση), αυτή δεν θα μπορεί να επεξεργαστεί από άλλον. Αντίστοιχα, όταν ολοκληρώνεται ο έλεγχος, η υποβολή θα περνάει σε κατάσταση ολοκλήρωση εκκαθάρισης και θα αποθηκεύονται στη βάση τα αποτελέσματα της εκκαθάρισης και τα στοιχεία του εκκαθαριστή.

Η εφαρμογή θα επιτρέπει γρήγορες αναζητήσεις, οι φόρμες της θα μοιάζουν μ’ αυτές του eΔΑΠΥ (για γρήγορη σύγκριση) και θα καλύπτει τους πιο αυστηρούς κανόνες ασφάλειας και προστασίας προσωπικών δεδομένων. 

ΣΤ.

Θέματα που δεν θα ελεγχθούν κατά την εκκαθάριση

1.       Έλεγχος ασφαλιστικής ικανότητας.

2.       Έλεγχος του γεγονότος ότι ο ελεγκτής ιατρός ΕΟΠΥΥ είναι εγκεκριμένος από τον ΕΟΠΥΥ.

3.       Επιτρέπονται 10 συνεδρίες, 2 φορές το χρόνο για κάθε ΑΜΚΑ (μέρος του στατιστικού ελέγχου).

4.       Έλεγχος φορολογικής και ασφαλιστικής ενημερότητας.
medispin