2020-07-17 00:23:44
Επίσημη ενημέρωση για τη νόσο COVID-19 από το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (ΕΚΠΑ) (15 Ιουλίου 2020): 1) Η αερογενής μετάδοση δεν αποτελεί τον κυρίαρχο τρόπο διασποράς του SARS-CoV-2. Ανασκόπηση από τον Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτής Καθηγητής Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ) και τον Θάνο Δημόπουλο (Kαθηγητής Αιματολογίας-Ογκολογίας, Δντης Θεραπευτικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής, Πρύτανης ΕΚΠΑ). 2) Εμβόλιο έναντι του ιού SARS-CoV-2. Ανασκόπηση από τον Ευστάθιο Καστρίτη (Αναπληρωτής Καθηγητής Θεραπευτικής –Παθολογίας/Ογκολογίας, Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ) και τον Θάνο Δημόπουλο.1) Η ΑΕΡΟΓΕΝΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟΝ ΚΥΡΙΑΡΧΟ ΤΡΟΠΟ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΤΟΥ SARS-CoV-2.
Σε πρόσφατο άρθρο στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό JAMA σχολιάζονται τα επιστημονικά δεδομένα αναφορικά με τους πιθανούς τρόπους μετάδοσης του νέου κορωνοϊού. Η μελέτη ανασκοπείται από τους Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτή
Καθηγητή Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνο Δημόπουλο (Πρύτανη ΕΚΠΑ).
Η πανδημία του νέου κορωνοϊού (COVID-19) έχει επαναφέρει στο προσκήνιο τη μακροχρόνια συζήτηση σχετικά με το αν οι ιοί του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένου και του νέου κορωνοϊού SARS-CoV-2, μεταδίδονται μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων ή
μέσω αερολυμάτων (αεροζόλ).
Αναφορικά με τους τρόπους μετάδοσης θα πρέπει να διαχωρίσουμε ότι υπάρχουν δύο ειδών σταγονιδίων: Τα σταγονίδια που χαρακτηρίζονται ως μεγάλα σε μέγεθος (>5 μm) και κατακρημνίζονται γρήγορα στο έδαφος λόγω της βαρύτητας, συνήθως σε απόσταση 1-2 μέτρων από το άτομο απ’ όπου προήλθαν. Τα αερολύματα είναι μικρότερα σωματίδια (≤5
μm) που εξατμίζονται γρήγορα στον αέρα, αφήνοντας πίσω τους πυρήνες σταγονιδίων που είναι αρκετά μικρά και ελαφριά ώστε να επιπλέουν αιωρούμενα στον αέρα για ώρες (παρόμοια συμβαίνει με τους κόκκους της γύρης).
Το αν o ιός SARS-CoV-2 μεταδίδεται μέσω αερολύματος ή όχι έχει σημαντικές προεκτάσεις. Συγκεκριμένα, αν ο ιός μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων, η χρήση ιατρικής μάσκας, ή προσωπίδας, ή η τήρηση φυσικής απόστασης (>2 μέτρα) αποτελούν επαρκή μέτρα για την αποφυγή μεταδόσεων. Αντίθετα αν ο ιός μεταδίδεται μέσω αερολυμάτων τα οποία μπορούν να παραμένουν αιωρούμενα στον αέρα για παρατεταμένη χρονική περίοδο, η χρήση μάσκας, ή προσωπίδας και η τήρηση της φυσικής απόστασης θα ήταν ανεπαρκή ως μέτρα προστασίας έναντι του ιού.
Προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει πιθανότητα o ιός SARS-CoV-2 να μεταδίδεται με αερολύματα ακόμη και απουσία διαδικασιών δημιουργίας αερολύματος (όπως μέσω της διαδικασίας της διασωλήνωσης). Συγκεκριμένα ανακοινώθηκε ότι η ομιλία και ο βήχας παράγουν ένα μείγμα σταγονιδίων και αερολυμάτων που μπορούν να ταξιδέψουν έως και 7 μέτρα, και επίσης ότι ο ιός μπορεί να παραμείνει βιώσιμος στον αέρα για ώρες. Παράλληλα το RNA του ιού μπορεί να ανιχνευθεί σε δείγματα αέρα από νοσοκομεία και ο ελλιπής αερισμός παρατείνει τον χρόνο που τα αερολύματα παραμένουν στον αέρα.
Παρόμοια έχει βρεθεί και για τον ιό της γρίπης ή άλλους ιούς του αναπνευστικού. Τα δεδομένα αυτά παρέχουν ένα χρήσιμο θεωρητικό πλαίσιο για τη μελέτη της μετάδοσης μέσω
αεροζόλ, αλλά είναι λιγότερο σαφές σε τι ποσοστό συμβαίνουν μεταδόσεις μέσω αερολυμάτων. Το δεδομένο ότι η ομιλία και ο βήχας μπορούν να δημιουργήσουν αερολύματα ή ότι είναι δυνατόν να ανακτηθεί ιικό RNA από τον αέρα δεν αποδεικνύει ότι οι μεταδόσεις μπορούν να συμβούν μέσω αυτής της οδού. Η μετάδοση εξαρτάται επίσης από το είδος της έκθεσης, την συγκέντρωση του ιού, τη διάρκεια της έκθεσης καθώς τη φυσική
άμυνα του ξενιστή.
Τα δεδομένα αναφορικά με το ποσοστό των μεταδόσεων σε πληθυσμούς δεν υποστηρίζουν ότι η μετάδοση συμβαίνει μέσω αερολυμάτων μεγάλης εμβέλειας. Πρώτον, ο βασικός αριθμός αναπαραγωγής (R0) πριν την εφαρμογή περιοριστικών μέτρων
έναντι του SARs-CoV-2, εκτιμήθηκε περίπου 2,5 που σημαίνει ότι κάθε άτομο με COVID19 μολύνει κατά μέσο όρο 2 έως 3 άλλα άτομα. Αυτός ο αριθμός είναι παρόμοιος με τη γρίπη και είναι αρκετά μικρότερος σε σχέση με ιούς που είναι γνωστό ότι εξαπλώνονται μέσω αερολυμάτων όπως η ιλαρά που έχει R0 περίπου ίσο με 18. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα περισσότερα άτομα με COVID-19 είναι μεταδοτικά για περίπου 1 εβδομάδα, το R0 μεταξύ 2 έως 3 είναι αρκετά μικρό, δεδομένου του μεγάλου αριθμού επαφών που έχουν οι περισσότεροι άνθρωποι σε διάστημα περιόδου 7 ημερών. Αν η μετάδοση συμβαίνει
αερογενώς τότε ή η ποσότητα του SARS-CoV-2 που απαιτείται για μετάδοση είναι σημαντικά μεγαλύτερη από ότι η ιλαρά, ή τα αερολύματα δεν είναι ο κυρίαρχος τρόπος μετάδοσης.
Επίσης μόνο το 5% των στενών επαφών τεκμηριωμένων κρουσμάτων, μολύνθηκε με τον ιό με τα ποσοστά μεταδόσεων να εξαρτώνται από το είδος της επαφής. Ο κίνδυνος ήταν
υψηλότερος για τα μέλη που κατοικούσαν κάτω από την ίδια στέγη, για οποία τα ποσοστά μετάδοσης κυμάνθηκαν μεταξύ 10% και 40% .
Το ποσοστά μεταδόσεων σε επαγγελματίες υγείας που φροντίζουν ασθενείς με COVID-19 και ανέφεραν χρήση μόνο προστατευτικής μάσκας, ή κανενός προστατευτικού
μέσου, ήταν επίσης χαμηλά (χαμηλότερα από 3%). Οι λίγες μεταδόσεις στους επαγγελματίες υγείας αφορούσαν διαδικασίες δημιουργίας αερολύματος ή παρατεταμένη έκθεση με ελλιπή χρήση μάσκας.
Οι τεκμηριωμένες περιπτώσεις αερογενούς μετάδοσης αφορούσαν άτομα που συμμετείχαν σε χορωδία, ή σε χώρους εστιατορίων, ή μεταξύ εργαζομένων που μοιράζονταν γραφεία σε κλειστούς εσωτερικούς χώρους. Ωστόσο, λόγω της χαμηλής
τιμής του R0, αυτά τα περιστατικά αποτελούν εξαίρεση παρά τον κανόνα. Από την άλλη σκοπιά δεν θα πρέπει να υποεκτιμάται η δυνατότητα ταχείας εξάπλωσης των ιών σε ομάδες πληθυσμού σε κλειστούς χώρους με πολλαπλούς τρόπους μετάδοσης.
Ισχυρή ένδειξη αναφορικά με τη σημασία των αερολυμάτων έναντι των σταγονιδίων είναι μελέτες σχετικά με τη σχετική αποτελεσματικότητα της αναπνευστικής προστασίας που
στοχεύει τα αερολύματα έναντι των σταγονιδίων. Εάν οι αναπνευστικοί ιοί εξαπλώνονται κυρίως μέσω αερολυμάτων, οι μάσκες με αυξημένη προστασία (π.χ. N95) θα παρείχαν πιο
αποτελεσματική προστασία από τις απλές ιατρικές μάσκες. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση ανακοινώθηκε ότι κάτι τέτοιο ισχύει αλλά η μεθοδολογία της μετα-ανάλυσης δεν βασίστηκε
σε άμεση σύγκριση των μεταδόσεων σε άτομα που χρησιμοποιούσαν μάσκες με αυξημένη προστασία σε σχέση με αυτούς που χρησιμοποιούσαν απλές μάσκες. Και οι δύο κατηγορίες μασκών παρείχαν αυξημένη προστασία σε σχέση με όσους δεν φορούσαν καθόλου μάσκα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε αυτήν τη μετα-ανάλυση 9 από τις 10 μελέτες αφορούσαν τον ιό SARS-CoV-1 και MERS-CoV και όχι τον SARS-CoV-2.
Για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της προστατευτικής μάσκας έναντι του SARS-CoV-2, θα ήταν χρήσιμο να βασιστούμε στα δεδομένα από 4 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που αφορούσαν άλλους ιούς και συνέκριναν τα δύο είδη μάσκας. Τα
αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε διαφορά στο ποσοστό λοιμώξεων από κορωνοϊούς (όχι του τύπου SARS) και από ιό γρίπης στους επαγγελματίες υγείας.
Συμπερασματικά, η τρέχουσα γνώση μας για τον κορωνοϊό δεν μας επιτρέπει να καταλήξουμε σε ασφαλή συμπεράσματα αναφορικά με τους τρόπους μετάδοσης. Οι επιστημονικές ενδείξεις συγκλίνουν στο ότι η αερογενής μετάδοση δεν είναι πολύ πιθανή σε καλά αεριζόμενους χώρους.
Αυτό στην πράξη μεταφράζεται ότι η τήρηση της φυσικής απόστασης (>2 μέτρων), ή η χρήση μάσκας προστασίας (υφασμάτινης ή ιατρικής), ή προσωπίδας, όταν
δεν είναι εφικτή η τήρηση των αποστάσεων αποτελεί επαρκής πρακτική για την ελαχιστοποίηση των μεταδόσεων SARS-CoV-2. Παράλληλα μέτρα αφορούν η υγιεινή των χεριών, ο επαρκής καθαρισμός του περιβάλλοντος και ο σωστός αερισμός των
εσωτερικών χώρων.
Παράλληλη η πιθανότητα αερογενούς μετάδοσης δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς ιδιαίτερα σε περιβάλλον παροχής φροντίδας σε ασθενείς ή σε ύποπτα κρούσματα COVID19. Ωστόσο, οι ενδείξεις κλείνουν ότι η μετάδοση με βάση το αερολύματα μεγάλης εμβέλειας δεν αποτελεί τον κυρίαρχο τρόπος μετάδοσης SARS-CoV-2.
2) ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΙΟΥ SARS-CoV-2.
Η επείγουσα ανάγκη για την δημιουργία εμβόλιων για τον SARS-CoV-2 έχει προκαλέσει διεθνή κινητοποίηση και ανταπόκριση: περισσότερα από 120 υποψήφια εμβόλια για τον ιό
SARS-CoV-2, διαφορετικών τύπων, έχουν αναπτυχθεί εντός των πρώτων 5 μηνών του 2020. Ένα τέτοιο υποψήφιο εμβόλιο αναπτύσσεται από τη εταιρεία βιοτεχνολογίας Moderna.
Πρόκειται για ένα τύπο mRNA εμβολίου. Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος
Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν αυτά τα δεδομένα. Το εμβόλιο αυτό (ονομάζεται mRNA-1273) περιέχει μέσα σε ένα λιπιδικό νανοσωματίδιο τροποποιημένο αγγελιοφόρο RNA (mRNA ) που κωδικοποιεί τη γλυκοπρωτεΐνη της ακίδας του SARS-CoV-2 (S). Η γλυκοπρωτεΐνη-ακίδα είναι απαραίτητη για την προσκόλληση του ιού στα κυττάρα και απαιτείται για την είσοδο του ιού μέσα σε αυτά. Αυτή η πρωτεΐνη
αποτελεί και τον πρωταρχικό στόχο για πλήθος άλλων εμβολίων έναντι του SARS-CoV-2, καθώς αποτελεί ένα πρωτεύοντα στόχο και για το ανοσοποιητικό, όπως έχουν δείξει μελέτες σε ασθενείς που ανέρρωσαν από COVID-19. Η εμπειρία με την πλατφόρμα mRNA από την ανάπτυξη άλλων εμβολίων επέτρεψε την ταχεία παρασκευή και την ανάπτυξη ενός υποψήφιου εμβολίου για τον SARS-CoV-2 σε χρόνο ρεκόρ. Οι διαδικασίες ανάπτυξης
εμβολίων που απαιτούν συνήθως χρόνια ολοκληρώθηκαν σε περίπου 2 μήνες.
Στο μεγαλύτερο ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine δημοσιεύθηκαν προκαταρκτικά αποτελέσματα από τις κλινικές δοκιμές του εμβολίου mRNA-1273, (μελέτη
φάσης 1) σε υγιείς ενήλικες. Στόχος αυτή της φάσης της δοκιμής ήταν η αξιολόγηση της ασφάλειας του εμβολίου και της ανοσογονικότητας, δηλαδή κατά πόσο μπορεί να ενεργοποιήσει το ανοσοποιητικό ώστε να παράγει ειδικά αντισώματα έναντι της πρωτεΐνης ακίδας του SARS-CoV-2. Στην μελέτη συμμετείχαν υγιείς ενήλικες ηλικίας 18 έως 55 ετών που έλαβαν δύο ενέσεις του δοκιμαστικού εμβολίου με διαφορά 28 ημερών σε δόση 25 μg
ή 100 μg ή 250 μg. Αυτή η ενδιάμεση ανάλυση αναφέρει τα ευρήματα έως την ημέρα 57 (δηλαδή 8 εβδομάδες).
Οι ερευνητές αξιολόγησαν τις ανοσολογικές αποκρίσεις ελέγχοντας την δέσμευση των παραγόμενων αντισωμάτων έναντι συγκεκριμένων περιοχών της ακίδας του ιού και
εκτιμήθηκε επίσης και η δραστικότητα των αντισωμάτων αυτών να εξουδετερώνουν τον ιό, με ειδικές δοκιμασίες σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Τα αποτελέσματα αυτά των ανοσολογικών απαντήσεων συγκρίθηκαν με ανάλογα αποτελέσματα σε δείγματα αίματος ασθενών που είχαν αναρρώσει από COVID-19. Επιπλέον εκτιμήθηκε και αξιολογήθηκε η απόκριση των Τ-λεμφοκυττάρων κατά της πρωτεΐνης ακίδας με ειδικές δοκιμασίες.
Οι 45 συμμετέχοντες έλαβαν την πρώτη δόση του εμβολίου μεταξύ 16 Μαρτίου και 14 Απριλίου 2020. Δεν σημειώθηκαν σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα , αλλά ένας συμμετέχων
στην ομάδα των 25 μg αποσύρθηκε λόγω παροδικής κνίδωσης (αλλεργικό εξάνθημα), που κρίθηκε ότι σχετίζεται με το εμβόλιο. Αναφέρθηκαν συστηματικά ανεπιθύμητα συμβάντα σε 5 συμμετέχοντες (33%) στην ομάδα των 25 μg, 10 (67%) στην ομάδα των 100 μg και 8 (53%) στην ομάδα των 250 μg: όλα όμως ήταν ήπιας ή μέτριας σοβαρότητας. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πιο συχνές μετά τον δεύτερο εμβολιασμό και εμφανίστηκαν σε 7 από τους 13 συμμετέχοντες (54%) στην ομάδα των 25 μg, σε 15/15 στην ομάδα των 100 μg και και σε 14/15 στην ομάδα των 250 μg. Κανένας από τους
συμμετέχοντες δεν εμφάνισε πυρετό μετά τον πρώτο εμβολιασμό. Μετά τον δεύτερο εμβολιασμό, κανένας συμμετέχων στην ομάδα των 25 μg δεν ανέφερε πυρετό ενώ 6 (40%)
στην ομάδα των 100 μg και 8 (57%) στην ομάδα των 250 μg ανέφεραν πυρετό. Οι τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες, στο σημείο της ένεσης του εμβολίου, όταν υπήρχαν, ήταν σχεδόν
όλες ήπιες αν και ο πόνος στο σημείο της ένεσης ήταν συχνός.
Οι τίτλοι των IgG αντισωμάτων που δεσμεύουν την περιοχή S-2P της ακίδας του ιού αυξήθηκαν γρήγορα μετά τον πρώτο εμβολιασμό, με ορομετατροπή σε όλους τους
συμμετέχοντες την ημέρα 15. Οι ανταποκρίσεις μετά τον πρώτο και τον δεύτερο εμβολιασμό ήταν δοσοεξαρτώμενες (δηλαδή ισχυρότερες στις υψηλότερες δόσεις του εμβολίου). Μάλιστα οι αποκρίσεις των αντισωμάτων μετά τον πρώτο εμβολιασμό στις
ομάδες που έλαβαν δόση 100 μg και 250 μg ήταν παρόμοια με τα επίπεδα που παρατήθηκαν στο αίμα των ασθενών που είχαν αναρρώσει μετ από COVΙD-19, ενώ μετά τον δεύτερο εμβολιασμό, και σε όλες τις ομάδες δόσεων, η ανταπόκριση ήταν σε παρόμοια επίπεδα με τα ανώτερα επίπεδα που μετρήθηκαν στο αίμα των ασθενών που ανέρρωσαν. Τέλος, κατά την ημέρα 57, δηλαδή 8 εβδομάδες μετά από την πρώτη δόση, τα επίπεδα των αντισωμάτων ήταν σημαντικά υψηλότερα από τα επίπεδα που μετρήθηκαν στο αίμα των αναρρωσάντων ασθενών σε όλες τις διαφορετικές δοσολογικές ομάδες. Πριν τον εμβολιασμό, ο ορός του αίματος κανενός από τους συμμετέχοντες δεν εμφάνιζε
εξουδετερωτική ικανότητα έναντι του ιού. Μετά τον πρώτο εμβολιασμό, αναπτύχθηκε σε λιγότερους από του μισούς συμμετέχοντες, ωστόσο μετά τον δεύτερο εμβολιασμό
παρατηρήθηκε ανάπτυξη εξουδετερωτικής ικανότητας στα δείγματα ορού από όλους τους συμμετέχοντες. Η εξουδετερωτική δράση ήταν χαμηλότερη στην ομάδα που έλαβε την δόση των 25 μg, ενώ ήταν υψηλότερες στις ομάδες των 100 μg και 250 μg, και παρόμοιες μεταξύ τους. Μάλιστα , αυτές οι αποκρίσεις ήταν παρόμοιες με αυτές στον ορό από το αίμα ασθενών που ανέρρωσαν. Επίσης οι δόσεις των 25-μg και 100-μg προκάλεσαν και αποκρίσεις των CD4 Τ-λεμφοκυττάρων στις ειδικές δοκιμασίες διέγερσης με την πρωτεΐνη ακίδα αλλά λιγότερο όσον αφορά αποκρίσεις των CD8 Τ-λεμφοκυττάρων.
Γενικά, από την δημοσίευση προκύπτει ότι η δύο δόσεις του εμβολίου ήταν χωρίς σοβαρή τοξικότητα, καθώς τα συστηματικά ανεπιθύμητα συμβάντα μετά τον πρώτο εμβολιασμό,
όταν αναφέρθηκαν, ήταν όλα ήπιας ή μέτριας βαρύτητας, αν και παρατηρήθηκε μεγαλύτερη αντιδραστικότητα μετά τον δεύτερο εμβολιασμό, ιδιαίτερα στην ομάδα των 250 μg. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, αν και δεν έχει αποδειχθεί ακόμη η
συσχέτιση της προστασίας από λοίμωξη από τον SARS-CoV-2, η μέτρηση της εξουδετερωτικής δραστηριότητας του ορού του αίματος συσχετίζεται με την προστασία από άλλους αναπνευστικούς ιούς, όπως η γρίπη και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός. Σε αυτήν την ενδιάμεση ανάλυσης της μελέτης με αποτελέσματα από τη παρακολούθησης των συμμετεχόντων για 8 εβδομάδες, δεν είναι επίσης δυνατό να αξιολογηθεί η διάρκεια των ανοσολογικών αντιδράσεων. Ωστόσο, οι συμμετέχοντες θα παρακολουθούνται για 1 έτος μετά τον δεύτερο εμβολιασμό. Το γρήγορο και ισχυρό προφίλ ανοσογονικότητας του εμβολίου mRNA-1273 πιθανότατα προκύπτει από έναν καινοτόμο σχεδιασμό του αντιγόνου εμβολίου με βάση τη δομή της πρωτεΐνης ακίδας και της παρουσίασης του στο ανοσοποιητικό με την μεσολάβηση μέσω mRNA, που έχει συσχετιστεί με παρατεταμένη έκφραση της πρωτεΐνης, ώστε να επιτρέψει την αποτελεσματικότερη ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού. Τα ευρήματα αυτά σχετικά με την ασφάλεια και την ανοσογονικότητα του ιού υποστηρίζουν την περαιτέρω ανάπτυξη του εμβολίου mRNA-1273 σε κλινικές
δοκιμές μεταγενέστερου σταδίου. Καθώς από τις τρεις δόσεις που αξιολογήθηκαν, η δόση των 100 μg προκαλεί υψηλές αποκρίσεις με ένα προφίλ αντιγονικότητας που είναι πιο ευνοϊκό από αυτό της υψηλότερης δόσης, μια κλινική δοκιμή φάσης 2 του mRNA-1273 σε 600 υγιείς ενήλικες, που θα αξιολογήσει τις δόσεις 50 μg και 100 μg, έχει ξεκινήσει ενώ μια μεγάλη κλινική δοκιμή της αποτελεσματικότητας του εμβολίου φάσης 3, η οποία θα
αξιολογήσει τη δόση των 100 μg, αναμένεται να ξεκινήσει μέσα στο καλοκαίρι.
tinanantsou.blogspot.gr
Σε πρόσφατο άρθρο στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό JAMA σχολιάζονται τα επιστημονικά δεδομένα αναφορικά με τους πιθανούς τρόπους μετάδοσης του νέου κορωνοϊού. Η μελέτη ανασκοπείται από τους Δημήτριο Παρασκευή (Αναπληρωτή
Καθηγητή Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής) και Θάνο Δημόπουλο (Πρύτανη ΕΚΠΑ).
Η πανδημία του νέου κορωνοϊού (COVID-19) έχει επαναφέρει στο προσκήνιο τη μακροχρόνια συζήτηση σχετικά με το αν οι ιοί του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένου και του νέου κορωνοϊού SARS-CoV-2, μεταδίδονται μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων ή
μέσω αερολυμάτων (αεροζόλ).
Αναφορικά με τους τρόπους μετάδοσης θα πρέπει να διαχωρίσουμε ότι υπάρχουν δύο ειδών σταγονιδίων: Τα σταγονίδια που χαρακτηρίζονται ως μεγάλα σε μέγεθος (>5 μm) και κατακρημνίζονται γρήγορα στο έδαφος λόγω της βαρύτητας, συνήθως σε απόσταση 1-2 μέτρων από το άτομο απ’ όπου προήλθαν. Τα αερολύματα είναι μικρότερα σωματίδια (≤5
μm) που εξατμίζονται γρήγορα στον αέρα, αφήνοντας πίσω τους πυρήνες σταγονιδίων που είναι αρκετά μικρά και ελαφριά ώστε να επιπλέουν αιωρούμενα στον αέρα για ώρες (παρόμοια συμβαίνει με τους κόκκους της γύρης).
Το αν o ιός SARS-CoV-2 μεταδίδεται μέσω αερολύματος ή όχι έχει σημαντικές προεκτάσεις. Συγκεκριμένα, αν ο ιός μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων, η χρήση ιατρικής μάσκας, ή προσωπίδας, ή η τήρηση φυσικής απόστασης (>2 μέτρα) αποτελούν επαρκή μέτρα για την αποφυγή μεταδόσεων. Αντίθετα αν ο ιός μεταδίδεται μέσω αερολυμάτων τα οποία μπορούν να παραμένουν αιωρούμενα στον αέρα για παρατεταμένη χρονική περίοδο, η χρήση μάσκας, ή προσωπίδας και η τήρηση της φυσικής απόστασης θα ήταν ανεπαρκή ως μέτρα προστασίας έναντι του ιού.
Προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι υπάρχει πιθανότητα o ιός SARS-CoV-2 να μεταδίδεται με αερολύματα ακόμη και απουσία διαδικασιών δημιουργίας αερολύματος (όπως μέσω της διαδικασίας της διασωλήνωσης). Συγκεκριμένα ανακοινώθηκε ότι η ομιλία και ο βήχας παράγουν ένα μείγμα σταγονιδίων και αερολυμάτων που μπορούν να ταξιδέψουν έως και 7 μέτρα, και επίσης ότι ο ιός μπορεί να παραμείνει βιώσιμος στον αέρα για ώρες. Παράλληλα το RNA του ιού μπορεί να ανιχνευθεί σε δείγματα αέρα από νοσοκομεία και ο ελλιπής αερισμός παρατείνει τον χρόνο που τα αερολύματα παραμένουν στον αέρα.
Παρόμοια έχει βρεθεί και για τον ιό της γρίπης ή άλλους ιούς του αναπνευστικού. Τα δεδομένα αυτά παρέχουν ένα χρήσιμο θεωρητικό πλαίσιο για τη μελέτη της μετάδοσης μέσω
αεροζόλ, αλλά είναι λιγότερο σαφές σε τι ποσοστό συμβαίνουν μεταδόσεις μέσω αερολυμάτων. Το δεδομένο ότι η ομιλία και ο βήχας μπορούν να δημιουργήσουν αερολύματα ή ότι είναι δυνατόν να ανακτηθεί ιικό RNA από τον αέρα δεν αποδεικνύει ότι οι μεταδόσεις μπορούν να συμβούν μέσω αυτής της οδού. Η μετάδοση εξαρτάται επίσης από το είδος της έκθεσης, την συγκέντρωση του ιού, τη διάρκεια της έκθεσης καθώς τη φυσική
άμυνα του ξενιστή.
Τα δεδομένα αναφορικά με το ποσοστό των μεταδόσεων σε πληθυσμούς δεν υποστηρίζουν ότι η μετάδοση συμβαίνει μέσω αερολυμάτων μεγάλης εμβέλειας. Πρώτον, ο βασικός αριθμός αναπαραγωγής (R0) πριν την εφαρμογή περιοριστικών μέτρων
έναντι του SARs-CoV-2, εκτιμήθηκε περίπου 2,5 που σημαίνει ότι κάθε άτομο με COVID19 μολύνει κατά μέσο όρο 2 έως 3 άλλα άτομα. Αυτός ο αριθμός είναι παρόμοιος με τη γρίπη και είναι αρκετά μικρότερος σε σχέση με ιούς που είναι γνωστό ότι εξαπλώνονται μέσω αερολυμάτων όπως η ιλαρά που έχει R0 περίπου ίσο με 18. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα περισσότερα άτομα με COVID-19 είναι μεταδοτικά για περίπου 1 εβδομάδα, το R0 μεταξύ 2 έως 3 είναι αρκετά μικρό, δεδομένου του μεγάλου αριθμού επαφών που έχουν οι περισσότεροι άνθρωποι σε διάστημα περιόδου 7 ημερών. Αν η μετάδοση συμβαίνει
αερογενώς τότε ή η ποσότητα του SARS-CoV-2 που απαιτείται για μετάδοση είναι σημαντικά μεγαλύτερη από ότι η ιλαρά, ή τα αερολύματα δεν είναι ο κυρίαρχος τρόπος μετάδοσης.
Επίσης μόνο το 5% των στενών επαφών τεκμηριωμένων κρουσμάτων, μολύνθηκε με τον ιό με τα ποσοστά μεταδόσεων να εξαρτώνται από το είδος της επαφής. Ο κίνδυνος ήταν
υψηλότερος για τα μέλη που κατοικούσαν κάτω από την ίδια στέγη, για οποία τα ποσοστά μετάδοσης κυμάνθηκαν μεταξύ 10% και 40% .
Το ποσοστά μεταδόσεων σε επαγγελματίες υγείας που φροντίζουν ασθενείς με COVID-19 και ανέφεραν χρήση μόνο προστατευτικής μάσκας, ή κανενός προστατευτικού
μέσου, ήταν επίσης χαμηλά (χαμηλότερα από 3%). Οι λίγες μεταδόσεις στους επαγγελματίες υγείας αφορούσαν διαδικασίες δημιουργίας αερολύματος ή παρατεταμένη έκθεση με ελλιπή χρήση μάσκας.
Οι τεκμηριωμένες περιπτώσεις αερογενούς μετάδοσης αφορούσαν άτομα που συμμετείχαν σε χορωδία, ή σε χώρους εστιατορίων, ή μεταξύ εργαζομένων που μοιράζονταν γραφεία σε κλειστούς εσωτερικούς χώρους. Ωστόσο, λόγω της χαμηλής
τιμής του R0, αυτά τα περιστατικά αποτελούν εξαίρεση παρά τον κανόνα. Από την άλλη σκοπιά δεν θα πρέπει να υποεκτιμάται η δυνατότητα ταχείας εξάπλωσης των ιών σε ομάδες πληθυσμού σε κλειστούς χώρους με πολλαπλούς τρόπους μετάδοσης.
Ισχυρή ένδειξη αναφορικά με τη σημασία των αερολυμάτων έναντι των σταγονιδίων είναι μελέτες σχετικά με τη σχετική αποτελεσματικότητα της αναπνευστικής προστασίας που
στοχεύει τα αερολύματα έναντι των σταγονιδίων. Εάν οι αναπνευστικοί ιοί εξαπλώνονται κυρίως μέσω αερολυμάτων, οι μάσκες με αυξημένη προστασία (π.χ. N95) θα παρείχαν πιο
αποτελεσματική προστασία από τις απλές ιατρικές μάσκες. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση ανακοινώθηκε ότι κάτι τέτοιο ισχύει αλλά η μεθοδολογία της μετα-ανάλυσης δεν βασίστηκε
σε άμεση σύγκριση των μεταδόσεων σε άτομα που χρησιμοποιούσαν μάσκες με αυξημένη προστασία σε σχέση με αυτούς που χρησιμοποιούσαν απλές μάσκες. Και οι δύο κατηγορίες μασκών παρείχαν αυξημένη προστασία σε σχέση με όσους δεν φορούσαν καθόλου μάσκα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε αυτήν τη μετα-ανάλυση 9 από τις 10 μελέτες αφορούσαν τον ιό SARS-CoV-1 και MERS-CoV και όχι τον SARS-CoV-2.
Για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της προστατευτικής μάσκας έναντι του SARS-CoV-2, θα ήταν χρήσιμο να βασιστούμε στα δεδομένα από 4 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που αφορούσαν άλλους ιούς και συνέκριναν τα δύο είδη μάσκας. Τα
αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε διαφορά στο ποσοστό λοιμώξεων από κορωνοϊούς (όχι του τύπου SARS) και από ιό γρίπης στους επαγγελματίες υγείας.
Συμπερασματικά, η τρέχουσα γνώση μας για τον κορωνοϊό δεν μας επιτρέπει να καταλήξουμε σε ασφαλή συμπεράσματα αναφορικά με τους τρόπους μετάδοσης. Οι επιστημονικές ενδείξεις συγκλίνουν στο ότι η αερογενής μετάδοση δεν είναι πολύ πιθανή σε καλά αεριζόμενους χώρους.
Αυτό στην πράξη μεταφράζεται ότι η τήρηση της φυσικής απόστασης (>2 μέτρων), ή η χρήση μάσκας προστασίας (υφασμάτινης ή ιατρικής), ή προσωπίδας, όταν
δεν είναι εφικτή η τήρηση των αποστάσεων αποτελεί επαρκής πρακτική για την ελαχιστοποίηση των μεταδόσεων SARS-CoV-2. Παράλληλα μέτρα αφορούν η υγιεινή των χεριών, ο επαρκής καθαρισμός του περιβάλλοντος και ο σωστός αερισμός των
εσωτερικών χώρων.
Παράλληλη η πιθανότητα αερογενούς μετάδοσης δεν μπορεί να αποκλειστεί εντελώς ιδιαίτερα σε περιβάλλον παροχής φροντίδας σε ασθενείς ή σε ύποπτα κρούσματα COVID19. Ωστόσο, οι ενδείξεις κλείνουν ότι η μετάδοση με βάση το αερολύματα μεγάλης εμβέλειας δεν αποτελεί τον κυρίαρχο τρόπος μετάδοσης SARS-CoV-2.
2) ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΙΟΥ SARS-CoV-2.
Η επείγουσα ανάγκη για την δημιουργία εμβόλιων για τον SARS-CoV-2 έχει προκαλέσει διεθνή κινητοποίηση και ανταπόκριση: περισσότερα από 120 υποψήφια εμβόλια για τον ιό
SARS-CoV-2, διαφορετικών τύπων, έχουν αναπτυχθεί εντός των πρώτων 5 μηνών του 2020. Ένα τέτοιο υποψήφιο εμβόλιο αναπτύσσεται από τη εταιρεία βιοτεχνολογίας Moderna.
Πρόκειται για ένα τύπο mRNA εμβολίου. Οι Καθηγητές της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος
Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (Πρύτανης ΕΚΠΑ), συνοψίζουν αυτά τα δεδομένα. Το εμβόλιο αυτό (ονομάζεται mRNA-1273) περιέχει μέσα σε ένα λιπιδικό νανοσωματίδιο τροποποιημένο αγγελιοφόρο RNA (mRNA ) που κωδικοποιεί τη γλυκοπρωτεΐνη της ακίδας του SARS-CoV-2 (S). Η γλυκοπρωτεΐνη-ακίδα είναι απαραίτητη για την προσκόλληση του ιού στα κυττάρα και απαιτείται για την είσοδο του ιού μέσα σε αυτά. Αυτή η πρωτεΐνη
αποτελεί και τον πρωταρχικό στόχο για πλήθος άλλων εμβολίων έναντι του SARS-CoV-2, καθώς αποτελεί ένα πρωτεύοντα στόχο και για το ανοσοποιητικό, όπως έχουν δείξει μελέτες σε ασθενείς που ανέρρωσαν από COVID-19. Η εμπειρία με την πλατφόρμα mRNA από την ανάπτυξη άλλων εμβολίων επέτρεψε την ταχεία παρασκευή και την ανάπτυξη ενός υποψήφιου εμβολίου για τον SARS-CoV-2 σε χρόνο ρεκόρ. Οι διαδικασίες ανάπτυξης
εμβολίων που απαιτούν συνήθως χρόνια ολοκληρώθηκαν σε περίπου 2 μήνες.
Στο μεγαλύτερο ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine δημοσιεύθηκαν προκαταρκτικά αποτελέσματα από τις κλινικές δοκιμές του εμβολίου mRNA-1273, (μελέτη
φάσης 1) σε υγιείς ενήλικες. Στόχος αυτή της φάσης της δοκιμής ήταν η αξιολόγηση της ασφάλειας του εμβολίου και της ανοσογονικότητας, δηλαδή κατά πόσο μπορεί να ενεργοποιήσει το ανοσοποιητικό ώστε να παράγει ειδικά αντισώματα έναντι της πρωτεΐνης ακίδας του SARS-CoV-2. Στην μελέτη συμμετείχαν υγιείς ενήλικες ηλικίας 18 έως 55 ετών που έλαβαν δύο ενέσεις του δοκιμαστικού εμβολίου με διαφορά 28 ημερών σε δόση 25 μg
ή 100 μg ή 250 μg. Αυτή η ενδιάμεση ανάλυση αναφέρει τα ευρήματα έως την ημέρα 57 (δηλαδή 8 εβδομάδες).
Οι ερευνητές αξιολόγησαν τις ανοσολογικές αποκρίσεις ελέγχοντας την δέσμευση των παραγόμενων αντισωμάτων έναντι συγκεκριμένων περιοχών της ακίδας του ιού και
εκτιμήθηκε επίσης και η δραστικότητα των αντισωμάτων αυτών να εξουδετερώνουν τον ιό, με ειδικές δοκιμασίες σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Τα αποτελέσματα αυτά των ανοσολογικών απαντήσεων συγκρίθηκαν με ανάλογα αποτελέσματα σε δείγματα αίματος ασθενών που είχαν αναρρώσει από COVID-19. Επιπλέον εκτιμήθηκε και αξιολογήθηκε η απόκριση των Τ-λεμφοκυττάρων κατά της πρωτεΐνης ακίδας με ειδικές δοκιμασίες.
Οι 45 συμμετέχοντες έλαβαν την πρώτη δόση του εμβολίου μεταξύ 16 Μαρτίου και 14 Απριλίου 2020. Δεν σημειώθηκαν σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα , αλλά ένας συμμετέχων
στην ομάδα των 25 μg αποσύρθηκε λόγω παροδικής κνίδωσης (αλλεργικό εξάνθημα), που κρίθηκε ότι σχετίζεται με το εμβόλιο. Αναφέρθηκαν συστηματικά ανεπιθύμητα συμβάντα σε 5 συμμετέχοντες (33%) στην ομάδα των 25 μg, 10 (67%) στην ομάδα των 100 μg και 8 (53%) στην ομάδα των 250 μg: όλα όμως ήταν ήπιας ή μέτριας σοβαρότητας. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πιο συχνές μετά τον δεύτερο εμβολιασμό και εμφανίστηκαν σε 7 από τους 13 συμμετέχοντες (54%) στην ομάδα των 25 μg, σε 15/15 στην ομάδα των 100 μg και και σε 14/15 στην ομάδα των 250 μg. Κανένας από τους
συμμετέχοντες δεν εμφάνισε πυρετό μετά τον πρώτο εμβολιασμό. Μετά τον δεύτερο εμβολιασμό, κανένας συμμετέχων στην ομάδα των 25 μg δεν ανέφερε πυρετό ενώ 6 (40%)
στην ομάδα των 100 μg και 8 (57%) στην ομάδα των 250 μg ανέφεραν πυρετό. Οι τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες, στο σημείο της ένεσης του εμβολίου, όταν υπήρχαν, ήταν σχεδόν
όλες ήπιες αν και ο πόνος στο σημείο της ένεσης ήταν συχνός.
Οι τίτλοι των IgG αντισωμάτων που δεσμεύουν την περιοχή S-2P της ακίδας του ιού αυξήθηκαν γρήγορα μετά τον πρώτο εμβολιασμό, με ορομετατροπή σε όλους τους
συμμετέχοντες την ημέρα 15. Οι ανταποκρίσεις μετά τον πρώτο και τον δεύτερο εμβολιασμό ήταν δοσοεξαρτώμενες (δηλαδή ισχυρότερες στις υψηλότερες δόσεις του εμβολίου). Μάλιστα οι αποκρίσεις των αντισωμάτων μετά τον πρώτο εμβολιασμό στις
ομάδες που έλαβαν δόση 100 μg και 250 μg ήταν παρόμοια με τα επίπεδα που παρατήθηκαν στο αίμα των ασθενών που είχαν αναρρώσει μετ από COVΙD-19, ενώ μετά τον δεύτερο εμβολιασμό, και σε όλες τις ομάδες δόσεων, η ανταπόκριση ήταν σε παρόμοια επίπεδα με τα ανώτερα επίπεδα που μετρήθηκαν στο αίμα των ασθενών που ανέρρωσαν. Τέλος, κατά την ημέρα 57, δηλαδή 8 εβδομάδες μετά από την πρώτη δόση, τα επίπεδα των αντισωμάτων ήταν σημαντικά υψηλότερα από τα επίπεδα που μετρήθηκαν στο αίμα των αναρρωσάντων ασθενών σε όλες τις διαφορετικές δοσολογικές ομάδες. Πριν τον εμβολιασμό, ο ορός του αίματος κανενός από τους συμμετέχοντες δεν εμφάνιζε
εξουδετερωτική ικανότητα έναντι του ιού. Μετά τον πρώτο εμβολιασμό, αναπτύχθηκε σε λιγότερους από του μισούς συμμετέχοντες, ωστόσο μετά τον δεύτερο εμβολιασμό
παρατηρήθηκε ανάπτυξη εξουδετερωτικής ικανότητας στα δείγματα ορού από όλους τους συμμετέχοντες. Η εξουδετερωτική δράση ήταν χαμηλότερη στην ομάδα που έλαβε την δόση των 25 μg, ενώ ήταν υψηλότερες στις ομάδες των 100 μg και 250 μg, και παρόμοιες μεταξύ τους. Μάλιστα , αυτές οι αποκρίσεις ήταν παρόμοιες με αυτές στον ορό από το αίμα ασθενών που ανέρρωσαν. Επίσης οι δόσεις των 25-μg και 100-μg προκάλεσαν και αποκρίσεις των CD4 Τ-λεμφοκυττάρων στις ειδικές δοκιμασίες διέγερσης με την πρωτεΐνη ακίδα αλλά λιγότερο όσον αφορά αποκρίσεις των CD8 Τ-λεμφοκυττάρων.
Γενικά, από την δημοσίευση προκύπτει ότι η δύο δόσεις του εμβολίου ήταν χωρίς σοβαρή τοξικότητα, καθώς τα συστηματικά ανεπιθύμητα συμβάντα μετά τον πρώτο εμβολιασμό,
όταν αναφέρθηκαν, ήταν όλα ήπιας ή μέτριας βαρύτητας, αν και παρατηρήθηκε μεγαλύτερη αντιδραστικότητα μετά τον δεύτερο εμβολιασμό, ιδιαίτερα στην ομάδα των 250 μg. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, αν και δεν έχει αποδειχθεί ακόμη η
συσχέτιση της προστασίας από λοίμωξη από τον SARS-CoV-2, η μέτρηση της εξουδετερωτικής δραστηριότητας του ορού του αίματος συσχετίζεται με την προστασία από άλλους αναπνευστικούς ιούς, όπως η γρίπη και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός. Σε αυτήν την ενδιάμεση ανάλυσης της μελέτης με αποτελέσματα από τη παρακολούθησης των συμμετεχόντων για 8 εβδομάδες, δεν είναι επίσης δυνατό να αξιολογηθεί η διάρκεια των ανοσολογικών αντιδράσεων. Ωστόσο, οι συμμετέχοντες θα παρακολουθούνται για 1 έτος μετά τον δεύτερο εμβολιασμό. Το γρήγορο και ισχυρό προφίλ ανοσογονικότητας του εμβολίου mRNA-1273 πιθανότατα προκύπτει από έναν καινοτόμο σχεδιασμό του αντιγόνου εμβολίου με βάση τη δομή της πρωτεΐνης ακίδας και της παρουσίασης του στο ανοσοποιητικό με την μεσολάβηση μέσω mRNA, που έχει συσχετιστεί με παρατεταμένη έκφραση της πρωτεΐνης, ώστε να επιτρέψει την αποτελεσματικότερη ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού. Τα ευρήματα αυτά σχετικά με την ασφάλεια και την ανοσογονικότητα του ιού υποστηρίζουν την περαιτέρω ανάπτυξη του εμβολίου mRNA-1273 σε κλινικές
δοκιμές μεταγενέστερου σταδίου. Καθώς από τις τρεις δόσεις που αξιολογήθηκαν, η δόση των 100 μg προκαλεί υψηλές αποκρίσεις με ένα προφίλ αντιγονικότητας που είναι πιο ευνοϊκό από αυτό της υψηλότερης δόσης, μια κλινική δοκιμή φάσης 2 του mRNA-1273 σε 600 υγιείς ενήλικες, που θα αξιολογήσει τις δόσεις 50 μg και 100 μg, έχει ξεκινήσει ενώ μια μεγάλη κλινική δοκιμή της αποτελεσματικότητας του εμβολίου φάσης 3, η οποία θα
αξιολογήσει τη δόση των 100 μg, αναμένεται να ξεκινήσει μέσα στο καλοκαίρι.
tinanantsou.blogspot.gr
ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ
ΣΧΟΛΙΑΣΤΕ
